首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院（101200）高鳳

隨著全社會醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)療保健知識的廣泛普及，患者自我保護(hù)意識的逐漸增強(qiáng)[1]，減少和節(jié)省治療期間醫(yī)藥費(fèi)用的支出是大多數(shù)患者都比較關(guān)注的事情[2]。因此醫(yī)院藥房的退藥是各家醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，特別是住院藥房。而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確規(guī)定，為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換。我院針對住院患者大量、隨意的退藥行為，于2012年10月制定了《住院患者退藥管理規(guī)定》（以下稱管理規(guī)定）?，F(xiàn)將我院的實(shí)施情況總結(jié)如下，以供參考。

1 資料來源與方法

收集我院2011年12月與2012年12月住院藥房退藥登記表，調(diào)取同期病案室各病區(qū)住院人數(shù)。對退藥人數(shù)、金額、筆次、醫(yī)生職稱、原因，按照需要建立Excel表，對比分析統(tǒng)計(jì)時(shí)間段退藥數(shù)據(jù)的變化。

2 結(jié)果

2.1 退藥人數(shù) 與2011年12月（管理規(guī)定實(shí)施前）相比，2012年12月（管理規(guī)定實(shí)施后）住院患者的退藥人數(shù)占同期住院人數(shù)的比例減少了23.5%（見附圖1）。管理規(guī)定實(shí)施后在住院人數(shù)增加的情況下，退藥人數(shù)明顯減少。

2.2 退藥金額 管理規(guī)定實(shí)施后，住院藥房退藥金額占同期藥品銷售金額的比例下降了3.9%（見附圖2），且藥品銷售金額明顯增加，但退藥金額卻顯著下降。

附圖1 2011年12月與2012年12月住院藥房退藥人數(shù)與同期住院人數(shù)的比較

附圖2 2011年12月與2012年12月住院藥房退藥金額與同期藥品銷售金額的比較

附圖3 2011年12月與2012年12月住院藥房退藥筆次的比較

附圖4 2011年12月與2012年12月退藥單醫(yī)師職稱的比較

附圖5 2011年12月與2012年12月退藥原因百分比的比較

2.3 退藥筆次 附圖3顯示，住院藥房退藥筆次在管理規(guī)定實(shí)施后減少了3617筆。在管理規(guī)定實(shí)施前退藥筆次前十位藥品按照類別分為6類，依次為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥（5種），呼吸系統(tǒng)用藥（1種），抗菌藥物（1種），循環(huán)系統(tǒng)用藥（中藥注射劑，1種），激素類（霧化吸入劑，1種），維生素類（1種）。避光保存藥品3種為頭孢美唑鈉、注射用維生素C和七葉皂苷鈉，且頭孢美唑鈉保存溫度還要求控制在20℃以下。高危藥品為15%氯化鉀注射液。管理規(guī)定實(shí)施后退藥筆次前十位藥品較管理規(guī)定實(shí)施前少了一類循環(huán)系統(tǒng)用藥（中藥注射劑），包括5類藥品。激素類（霧化吸入劑2種）多了1種。避光保存藥品3種為頭孢美唑鈉、注射用維生素C注射液和吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。高危藥品為同一品種。管理規(guī)定實(shí)施前、后有8種藥品同時(shí)在統(tǒng)計(jì)排序行列，雖然退藥筆次前十位的藥品在品種類別上變化不大，但各品種的退藥筆次百分比下降幅度明顯。其中，5%葡萄糖氯化鈉注射液（500ml）、門冬氨酸鉀鎂（復(fù)方）、15%氯化鉀注射液（10ml）、吸入用布地奈德混懸液（2ml：1mg）、0.9%氯化鈉注射液（100ml）、鹽酸氨溴索注射液（2ml：15mg）、頭孢美唑鈉（1g）、5%葡萄糖注射液（250ml），百分比分別下降81.8%、81.2%、72.5%、70.3%、68.5%、56.4%、46.1%、43.2%。特別是需要避光保存藥品，管理規(guī)定實(shí)施后維生素C注射液和吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液退藥筆次很少，依次為36筆、28筆。頭孢美唑鈉由第五位上升至第三位，但百分比卻下降了12.9%，其他品種排序變化不大。

2.4 退藥申請表醫(yī)生職稱 附圖4顯示，管理規(guī)定實(shí)施前，初級職稱約占62%、中級職稱約占34%。管理規(guī)定實(shí)施后初級職稱下降了3.5%，中級職稱上升了1.8%。退藥單醫(yī)生職稱結(jié)構(gòu)在管理規(guī)定實(shí)施前、后均以初、中級為主（二者比例之和約95%）。

2.5 退藥原因 附圖5顯示，在統(tǒng)計(jì)的8種退原因中，管理規(guī)定實(shí)施后，除根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物和死亡原因退藥比例上升外（分別為12.3%和0.9%），其他原因?qū)е碌耐怂幈壤兴陆怠Ｒ虿∏樽兓蛯＜視\原因退藥比例下降最顯著（占6.6%）。溝通不到位比例下降也較明顯（占4.7%）。

3 分析與討論

住院患者退藥管理規(guī)定的實(shí)施，使我院住院藥房隨意退藥現(xiàn)象得到了明顯遏制。與2011年12月相比，2012年12月在住院患者人數(shù)、藥品銷售金額增加的情況下，退藥人數(shù)、金額、筆次均有顯著下降。在統(tǒng)計(jì)的8種退藥原因中，根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物和死亡原因退藥比例升高，特別是前者升高明顯為12.9%，說明醫(yī)生對住院患者接受抗菌藥物治療前送檢微生物樣本的意識提高。與患者溝通不到位而退藥的比例下降了4.7%，這與醫(yī)務(wù)人員對患者的服務(wù)模式和思維模式的改變有直接關(guān)系，也體現(xiàn)了我院對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)取得的效果，其他原因退藥比例也均呈下降趨勢。此外，藥劑科加強(qiáng)了信息系統(tǒng)藥品的維護(hù)，提高了醫(yī)囑開據(jù)的正確率?？傊?，退藥管理規(guī)定實(shí)施后，我院住院藥房退藥明顯減少，百分比下降幅度顯著。

雖然住院患者退藥管理規(guī)定實(shí)施后，住院患者大量、頻繁的退藥現(xiàn)象有明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在不足之處?？咕幬镱^孢美唑鈉始終在退藥筆次統(tǒng)計(jì)前十位，其排名由管理規(guī)定實(shí)施前的第五位上升至管理規(guī)定實(shí)施后的第三位。頭孢美唑鈉在我院臨床使用非常廣泛，包括圍手術(shù)期的預(yù)防用藥。嚴(yán)格抗菌藥物的適應(yīng)癥、品種選擇，特別是圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種的選擇，是抗菌藥物合理應(yīng)用的重點(diǎn)。兩次統(tǒng)計(jì)的避光保存藥品的品種數(shù)量相同，高危藥品為同一品種?？赡芘c醫(yī)生用藥習(xí)慣有關(guān)，護(hù)士也缺乏特殊儲存藥品知識而保管不當(dāng)導(dǎo)致藥品質(zhì)量下降所帶來的隱患。我院的長期醫(yī)囑用藥都是前一天被藥房送到護(hù)士站，護(hù)士在擺藥時(shí)為了方便藥物溶解就把藥物的外包裝撕掉而使藥品呈裸露狀態(tài)。當(dāng)患者發(fā)生退藥時(shí)護(hù)士就會把這些裸露的藥品退回藥房。但為了減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，這些退回藥品又會被藥師重新調(diào)劑給住院患者。藥品多次被領(lǐng)用、退回，必然會引起藥品質(zhì)量下降。護(hù)士是藥物治療的直接執(zhí)行者，又是藥物治療的監(jiān)護(hù)者。但護(hù)士缺乏藥品儲存相關(guān)知識，有調(diào)查顯示：護(hù)士對避光藥物安全用藥的認(rèn)知正確率僅為61.17%，說明38.83%護(hù)士對避光藥物安全用藥不了解。為了保證高危藥品的用藥安全，按照相關(guān)規(guī)定，這類應(yīng)單獨(dú)存放并設(shè)警示標(biāo)識。15%氯化鉀注射液的多次出入藥房很容易被放錯位置，而增加用藥差錯的發(fā)生率。

綜上所述，規(guī)范住院患者的退藥，需要多方面共同參與。制定行之有效的制度是前提，還要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，臨床路徑的推廣，開展臨床藥學(xué)，提高合理用藥水平；加強(qiáng)信息系統(tǒng)的維護(hù)，如固化藥品的給藥途徑、溶媒的選擇、劑量的限定，藥品條形碼的引入，減少用藥差錯；向患者宣傳安全用藥知識，提高患者用藥依從性。