沈陽藥科大學(xué)（110016）劉玲玲

北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）呂世臣

2004年衛(wèi)生部制訂了抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2008年衛(wèi)生部發(fā)布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)）[1]，2009年衛(wèi)生部對(duì)以上文件進(jìn)了調(diào)整下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）[2]（以下簡(jiǎn)稱38號(hào)文），2011年衛(wèi)生部出臺(tái)了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[3]，2012年下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]、《國家抗微生物臨床應(yīng)用指南》[5]，對(duì)我國抗菌藥物使用進(jìn)行規(guī)范和管理，對(duì)部分合理用藥指標(biāo)下達(dá)了明確的要求，如抗菌藥物門診使用率、病區(qū)使用率、醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率、微生物送檢率等，2012年、2013年連續(xù)發(fā)布抗菌藥物整治活動(dòng)方案，2013年底抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一階段的結(jié)束，在3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中，對(duì)于抗菌藥物合理應(yīng)用起到了巨大的促進(jìn)作用，取了巨大的成功，但其中也存在一定的問題，但成功或問題都值得深入總結(jié)與思考。

附表 我院抗菌藥物使用情況2011年與2013年對(duì)比表

1 我院抗菌藥物專項(xiàng)整治結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析

我院抗菌藥物使用情況2011年與2013年對(duì)比情況見附表。

通過對(duì)以上數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)，在抗菌藥物整治前后均大幅度的改善，尤其是對(duì)Ⅰ類切口整治的效果最明顯，預(yù)防用藥率下降79%，而用藥天數(shù)下降80%。通過對(duì)附表合理用藥指標(biāo)的分析，可以得出我院在抗菌藥物整治前后，合理用藥狀況有顯著的改善，合理用藥水平明顯提高。

附圖 我院抗菌藥物合理用藥指標(biāo)專項(xiàng)整治前后對(duì)比

2 抗菌藥物整治帶來的一些問題

2.1 抗菌藥物使用品種不足 每一種藥品的研發(fā)與生產(chǎn)均存在臨床上明確的使用意義，適用于不同病情與不同人群，而整治方案對(duì)抗菌藥品種與品規(guī)均作出了明確的規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院不超50種，二級(jí)醫(yī)院不超35種，所有醫(yī)院不得超過一品兩規(guī)，此種規(guī)定造成臨床用藥品種的不足，甚至有時(shí)無藥可用的情況。筆者從抗菌藥物的分類來進(jìn)行分析如下。

抗細(xì)菌抗菌藥物有：青霉素類（耐酸青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素、抗銅綠假單孢菌青霉素等）、頭孢菌素類（臨床上常劃分為四代，各代之間抗菌作用與抗菌譜均有區(qū)別）、加酶抑制的抗菌藥物、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、頭霉素類、拉氧頭孢類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)類、15元環(huán)類、16元環(huán)類）、克林與林可霉素類、氯霉素類、糖肽類、多粘菌素類、磺胺類、喹諾酮類（臨床常分為四代，各有抗菌特點(diǎn)）、硝基咪唑類（抗厭氧菌）、磷霉素類等；抗真菌藥物分類有：多烯類、烯丙胺類、氮唑類、嘧啶類、抗真菌抗生素、棘白菌素類。

通過上述分類筆者發(fā)現(xiàn)，臨床使用抗菌藥物品種，在二級(jí)醫(yī)院35個(gè)品種內(nèi)很難得到有效保證，因此筆者認(rèn)為，抗菌藥物可以嚴(yán)格的管理，規(guī)范的應(yīng)用，同時(shí)也可以在品規(guī)上限制，但不應(yīng)在品種上有過多的限制。

2.2 規(guī)范療程可能被限制 抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治，對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行了明確的規(guī)定，綜合性醫(yī)院不得超過40DDD，因此在臨床上，有的醫(yī)師為了降低使用強(qiáng)度而減少療程。

部分感染性疾病都有明確療程[6]，長者如女性反復(fù)發(fā)作泌尿系感染需連續(xù)用藥3～6個(gè)月，復(fù)雜尿路感染需用藥2～3周，其他根據(jù)疾病用藥3～14d等各不相同。對(duì)于疾病的治療，過長或過短的療程均不利于疾病的治療，同時(shí)疾病的體征表現(xiàn)又往往與感染不完全相關(guān)，并非臨床病癥消失就是感染治療的終點(diǎn)，因此縮短療程同樣是一種不合理用藥的表現(xiàn)，而在抗菌藥物臨床整治活動(dòng)出臺(tái)后，由于控制醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度，使得部分醫(yī)師盡可能縮短抗菌藥物的治療療程，為疾病復(fù)發(fā)或感染加重，甚至耐藥菌的篩選留下隱患。

2.3 抗菌藥物的專項(xiàng)整治促使醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用指征控制過嚴(yán)

2.3.1 對(duì)于手術(shù)病例，部分Ⅰ類切口手術(shù)、高齡、糖尿病、免疫力低下、營養(yǎng)不良、過度肥胖等均為手術(shù)前使用抗菌藥物預(yù)防感染的用藥指征，但部分情況下為控制手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的使用率而不預(yù)防用藥。

2.3.2 對(duì)于各種外傷或其他內(nèi)科感染性疾病，越早使用抗菌藥物對(duì)疾病的預(yù)后越有利，而在嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率的前提下，部分醫(yī)師用藥猶豫，最后可能造成疾病的延誤。

2.3.3 部分患者細(xì)菌或真菌感染時(shí)，并不能明確的找到感染病灶，甚至體征或化驗(yàn)檢查都無法找到陽性的支持感染結(jié)果，因此在臨床上存在部分為尋找感染指征或等待各項(xiàng)感染化驗(yàn)指標(biāo)而推遲抗菌藥物的使用時(shí)間，這種情況也不利于對(duì)疾病的治療。

3 結(jié)果與思考

通過三年的抗菌藥物整治，我院對(duì)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用水平有了較大幅度地提高，醫(yī)師對(duì)臨床合理使用抗菌藥物意識(shí)進(jìn)一步提升，患者的治療成本明顯減少，同進(jìn)也扭轉(zhuǎn)了很多醫(yī)師在合理用藥方面的誤區(qū)。通過抗菌藥物專項(xiàng)整治，也為其他種類的藥物合理應(yīng)用提供可借鑒的有效經(jīng)驗(yàn)，如建立強(qiáng)制性、有效管理機(jī)制；提供臨床應(yīng)用規(guī)范和指南（并深入普及）作為臨床醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的合理用藥教育，改變臨床醫(yī)師僅重視師承（或獲取合理用藥知識(shí)的渠道不暢）而忽略臨床用藥知識(shí)更新的情況。筆者認(rèn)為以上經(jīng)驗(yàn)可以推廣到所有藥品品種的合理用藥管理之中，從而提高合理用藥水平。