中國人民解放軍第305醫(yī)院（100017）青祖宏 劉明 高巍 何蔚 劉楊 李永煥

脊髓型頸椎病對患者生活質(zhì)量會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫、重建脊椎穩(wěn)定、保護(hù)和改善脊髓功能。前路椎體次全切除鈦籠置入鎖定鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病采用比較多、效果比較好的方法之一。我科2010年8月～2012年12月采用這種手術(shù)方法治療25例相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者，臨床效果滿意，現(xiàn)將患者的臨床資料分析報告如下。

附圖1 術(shù)前頸椎側(cè)位X片和MR矢狀位T2像

附圖2 術(shù)后1周頸椎正側(cè)位X片

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者25例，其中男性18例，女性7例，年齡33～75歲，平均年齡為56.5歲；病程6～36個月，平均18.5個月；次全切的椎體C4、C5有9例，C5、C6有15例，C6、C7有1例；所有患者術(shù)前均拍攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X片、頸椎MR，術(shù)前均進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS）及日本矯形外科協(xié)會（JOA）疼痛評分。

1.2 治療方法 全麻成功后，患者取仰臥位，頸后放置體位墊使頭頸部處于自然位置。碘酒酒精常規(guī)消毒、鋪單；沿皮紋方向作右側(cè)橫切口，切口內(nèi)側(cè)過頸正中線約1cm，外側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣，切開皮膚皮下組織，橫行切開頸闊肌并作上下游離，從肩胛舌骨肌和胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)交匯處沿頸動脈鞘內(nèi)側(cè)鈍性分離至椎前筋膜，將食管氣管向?qū)?cè)牽拉后，于椎間置入定位針，C型臂透視確定位置無誤后，于欲切除椎體上位、下位椎體正中央各置入一根頸椎撐開器固定釘并安放頸椎撐開器，將外側(cè)的頸動脈鞘和內(nèi)側(cè)的食管氣管向兩側(cè)拉開，顯露椎前筋膜，縱向切開預(yù)切除椎體椎前筋膜、骨膜，用頸前剝離器向兩側(cè)剝離至兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，咬骨鉗將撐開器固定釘間2個椎體槽式截骨，保留椎體雙側(cè)邊緣約1～2mm，深達(dá)后縱韌帶，同時將相鄰椎間盤一并去除，刮凈撐開器固定釘固定椎體的上下終板至軟骨下骨外露，探查后縱韌帶是否完整，若有破碎髓核疝入椎管，將后縱韌帶及破碎髓核組織一并取出直至硬脊膜外露，測量撐開器固定釘間骨槽長度，將等長度的鈦網(wǎng)填充開槽留取的骨粒后置入骨槽內(nèi)，取出撐開器固定釘，將兩固定釘涉及的椎體連同鈦網(wǎng)用等長度頸椎鎖定鋼板螺絲釘內(nèi)固定，C型臂透視確定鋼板螺絲釘及鈦網(wǎng)位置無誤后，無菌鹽水沖洗傷口，置入引流管后逐層縫合傷口。術(shù)后第二天拔出引流管，拍片復(fù)查。確認(rèn)鋼板螺絲釘及鈦網(wǎng)位置無誤后，患者戴頸托下地，1周后傷口拆線，進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS）及日本矯形外科協(xié)會（JOA）疼痛評分。

1.3 療效評價 記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量；對患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月時進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS）及日本矯形外科協(xié)會（JOA）疼痛評分。術(shù)后6個月，若患者出現(xiàn)術(shù)前癥狀或減輕后癥狀再次達(dá)到術(shù)前程度或者術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)查頸椎X片發(fā)現(xiàn)鋼板螺絲釘松動或鈦網(wǎng)移位，判定為復(fù)發(fā)，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

25例患者平均手術(shù)時間為（120±30）min，術(shù)中平均出血量為（150±50）ml。術(shù)中未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，隨訪2～2 4個月，平均12.5個月。神經(jīng)功能明顯改善，JOA評分由術(shù)前的（6.2±1.1）分提高到末次隨訪的（14.3±1.5）分，平均改善率為（82.3±11.4）%；VAS平均分為2.1分，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)鈦籠移位、螺絲釘松動及病變部位脊髓再受壓現(xiàn)象。

3 典型病例

患者男性，72歲，因心慌、耳鳴、頭暈3年加重伴雙足“踩棉花”感2月入院。術(shù)前影像學(xué)檢查提示C4～5、C5～6、C6～7椎間盤退變，伴有節(jié)段不穩(wěn)和脊髓受壓；術(shù)前JOA評分5.4分，VAS評分6分；行前路C5、C6椎體次全切、鈦網(wǎng)置入鎖定鋼板螺絲釘內(nèi)固定，手術(shù)時間110min，術(shù)中出血量150ml；術(shù)后1周傷口拆線，戴頸托下地活動，術(shù)前癥狀明顯緩解，復(fù)查頸椎X片示鈦網(wǎng)、鋼板螺絲釘位置良好，頸椎生理曲度正常；術(shù)后1周JOA評分12.5分，VAS評分2分。見附圖1和2。

4 討論

單節(jié)段頸椎間盤突出壓迫脊髓或神經(jīng)，一般采取頸前路椎間盤切除cage置入或植骨融合鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療，若無不穩(wěn)定，也可進(jìn)行頸椎間盤置換；若兩個以上節(jié)段退變造成脊髓神經(jīng)壓迫，常采取經(jīng)后路單開門、雙開門椎管成形或全椎板減壓側(cè)塊螺絲釘內(nèi)固定，若脊髓前方壓迫嚴(yán)重或伴嚴(yán)重不穩(wěn)定，常進(jìn)行后路減壓聯(lián)合前路減壓內(nèi)固定治療；由于后路手術(shù)損傷大、固定節(jié)段較多，患者術(shù)后常常出現(xiàn)軸性癥狀，因此在手術(shù)決策時應(yīng)該權(quán)衡利弊并和患者及家屬有充分溝通。相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病所引起的臨床癥狀，一方面是由于頸椎間盤退變變形、椎體后緣變尖及后縱韌帶增厚或骨化所致的壓迫癥狀；另一方面是由于頸椎退變失穩(wěn)所致的神經(jīng)根牽拉或壓迫、交感神經(jīng)或椎動脈刺激等癥狀群。因此在設(shè)計(jì)手術(shù)方案時通常要考慮到解除脊髓壓迫和重建頸椎穩(wěn)定兩個方面。相關(guān)研究表明，頸椎間盤退變性突出等因素造成脊髓前方受壓是脊髓型頸椎病最主要的發(fā)病基礎(chǔ)，因此認(rèn)為，多數(shù)病例經(jīng)前路減壓可直接解除脊髓壓迫，取得預(yù)期療效[1]。經(jīng)前路相鄰兩節(jié)段椎體次全切除，手術(shù)操作空間大，減壓更徹底，視野更清晰，能有效恢復(fù)椎間高度，融合界面相對較少，但由于切除大部分椎體結(jié)構(gòu)，對頸椎前中柱結(jié)構(gòu)影響較大，治療后穩(wěn)定性相對較差[2]。目前在頸椎病的前路手術(shù)中，椎間融合器與鈦網(wǎng)應(yīng)用較多，有一定的優(yōu)越性[3]。頸椎鋼板螺絲釘內(nèi)固定，主要是起穩(wěn)定作用，有學(xué)者認(rèn)為，使用鋼板以增加頸椎的穩(wěn)定性，這在理論上可以提高融合率[4]。臨床治療的成功除了依靠確切的融合，置入物高度的維持以及前凸角度的維持也很重要[5]。

理論上頸椎前路減壓可以直接去除致壓物解除脊髓、神經(jīng)根和血管的壓迫，加之植骨融合鎖定鈦板內(nèi)固定技術(shù)，在保持椎間隙高度的同時也保證了椎體的即刻穩(wěn)定性，一般認(rèn)為不大于3個節(jié)段的下位頸椎OPLL，骨化灶厚度≤5mm，椎管狹窄率＜45%是前路手術(shù)的適應(yīng)癥[6]。由于手術(shù)適應(yīng)癥掌握嚴(yán)格、手術(shù)操作時減壓充分、鈦網(wǎng)長度作了精確測量且放置位置合理，2 5例患者術(shù)后癥狀迅速得到改善，且沒有發(fā)生神經(jīng)血管牽拉、壓迫解除不徹底、椎動脈損傷、腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，通過對25例患者的治療，筆者認(rèn)為，要保證手術(shù)成功，除了要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、合理制定手術(shù)方案、準(zhǔn)確細(xì)致的手術(shù)操作外，術(shù)后有效的頸托保護(hù)和正確的功能鍛煉指導(dǎo)，對患者術(shù)后恢復(fù)也是非常重要的環(huán)節(jié)。