天津市黃河醫(yī)院（300110）左秀琴 李金春

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，51歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖高11年，血糖控制差半年收入院?；颊咴V發(fā)病后口服降糖藥治療，3年前加用諾和靈N皮下注射，血糖控制可，半年前注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，直徑＞1.5cm，伴紅腫、瘙癢，換用其他胰島素均出現(xiàn)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象。給予阿卡波糖50mg，Tid；二甲雙胍0.5，Tid，口服；胃腸反應(yīng)較重，腹瀉，體重下降明顯，伴雙下肢發(fā)涼，自行停用二甲雙胍，血糖控制差，F(xiàn)PG9～12mmol/L，2hPG 13～15mmol/L，HbAlc 8.7%。入院查體：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg?；颊呱裰厩宄?，精神好，查體合作。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)、肝、腎功能正常，F(xiàn)PG 10.3mmol/L，2hPG 13.6mmol/L，HbAlc 7.9%。根據(jù)患者3個(gè)月前院外C肽、胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島功能受損，因此有必要進(jìn)行胰島素補(bǔ)充治療。患者入院后行胰島素過(guò)敏試驗(yàn)[1]，選擇過(guò)敏反應(yīng)最輕的優(yōu)泌樂50進(jìn)行脫敏治療，脫敏成功，調(diào)整胰島素及口服降糖藥用量至患者FPG 5.8～7.0mmol/L，2hPG7.9～9.1mmol/L，病情穩(wěn)定出院。

2 脫敏治療

選擇非緊急脫敏治療方案。為避免脫敏治療失敗，胰島素濃度加大進(jìn)程緩慢，每日4次皮下注射，即8:00、12:00、16:00、20:00，從0.001U開始逐步加量。每次注射后觀察患者全身及局部皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)丘疹、硬結(jié)直徑＞1cm為（﹢），其余為（-）[2][3]。在脫敏注射同時(shí)給予阿卡波糖50mg，Tid；二甲雙胍0.5，Tid降糖；氯雷他定0.25mg，QN抗過(guò)敏治療。脫敏成功后根據(jù)患者病情、血糖情況進(jìn)行注射時(shí)間和劑量的調(diào)整至患者出院治療用量為優(yōu)泌樂50早餐前16U、午餐前6U、晚餐前14U皮下注射；阿卡波糖50mg，Tid；二甲雙胍0.5，Qd口服。

附表 胰島素脫敏治療觀察結(jié)果

2.1 脫敏液的配置

2.1.1 將優(yōu)泌樂50 4U溶于400mL生理鹽水中為①號(hào)脫敏液，每毫升含量0.01U。

2.1.2 將優(yōu)泌樂50 10U溶于100mL生理鹽水中為②號(hào)脫敏液，每毫升含量0.1U。

2.1.3 將優(yōu)泌樂50 10U加生理鹽水至10mL為③號(hào)脫敏液，每毫升含量1U。

2.1.4 將優(yōu)泌樂50 10U加生理鹽水至5mL為④號(hào)脫敏液，每毫升含量2U。

2.1.5 將優(yōu)泌樂50 20U加生理鹽水至5mL為⑤號(hào)脫敏液，每毫升含量4U。

2.1.6 將優(yōu)泌樂50 30U加生理鹽水至5mL為⑥號(hào)脫敏液，每毫升含量6U。

2.2 胰島素脫敏治療方法及結(jié)果見附表。

3 討論

胰島素過(guò)敏反應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)制目前并不完全清楚，可能原因是對(duì)商品制劑中的某些成分過(guò)敏以及對(duì)人胰島素分子本身過(guò)敏。本例患者對(duì)多種胰島素過(guò)敏，使用優(yōu)泌樂50從小劑量開始注射逐漸加至治療量，此時(shí)可以控制血糖而無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，這與賴脯胰島素分子不易在皮下分解成多聚體及較普通胰島素吸收迅速有關(guān)。

4 護(hù)理

4.1 心理疏導(dǎo) 本例患者經(jīng)飲食控制和口服降糖藥治療效果欠佳，而使用胰島素又發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，這使得患者心理壓力大，同時(shí)還存在緊張、恐懼、焦慮等心理。因此，針對(duì)此種情況護(hù)士要向患者說(shuō)明脫敏治療的目的、必要性、治療過(guò)程及注意事項(xiàng)，及時(shí)正確地疏導(dǎo)患者的緊張情緒，以取得患者配合，有助于患者脫敏成功。

4.2 物品準(zhǔn)備 做好應(yīng)急搶救的藥品和物品準(zhǔn)備，如腎上腺素，地塞米松，苯海拉明，多巴胺，氧氣及氣管切開包等，以便患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)能及時(shí)有效的進(jìn)行搶救，防止意外發(fā)生。

4.3 脫敏試液的配置 脫敏液的配置過(guò)程要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，配置脫敏液劑量要準(zhǔn)確，胰島素專用注射器的選用及注意事項(xiàng)，脫敏液一定要現(xiàn)用現(xiàn)配。

4.4 嚴(yán)格掌握注射劑量及部位 脫敏液的注射劑量一定要準(zhǔn)確，注射部位每次要更換，可選擇腹部、三角肌后緣、雙大腿外側(cè)。同時(shí)還要注意兩次注射部位的間隔在3.5cm以上，以避免干擾脫敏結(jié)果。

4.5 病情觀察 進(jìn)行脫敏治療時(shí)觀察患者有無(wú)黏膜水腫、呼吸困難、哮喘等全身過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)還要密切觀察患者注射部位的皮膚變化，特別要注意丘疹、硬結(jié)大小、有無(wú)偽足、瘙癢，并將觀察到的相應(yīng)結(jié)果作好記錄，以便對(duì)病情進(jìn)行分析。如果患者在脫敏過(guò)程中出現(xiàn)注射部位皮膚丘疹、硬結(jié)增大或硬結(jié)周圍出現(xiàn)偽足、局部皮膚瘙癢等反應(yīng)，應(yīng)將注射藥物的濃度恢復(fù)到前一次所使用的濃度，并維持該脫敏液濃度進(jìn)行脫敏，直到不再出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[4][5]。護(hù)理人員一定要掌握胰島素過(guò)敏判斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)識(shí)別、處置過(guò)敏癥狀，保證患者治療安全。

4.6 飲食與運(yùn)動(dòng) 脫敏治療期間除常規(guī)給予低鹽低脂飲食外，避免接觸誘發(fā)過(guò)敏的食物、物品，干擾脫敏結(jié)果。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，但切忌劇烈運(yùn)動(dòng)或過(guò)勞。

4.7 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 在脫敏治療過(guò)程中，脫敏液的注射劑量應(yīng)由低向高依次進(jìn)行，尤其在治療后期應(yīng)囑咐患者切忌單獨(dú)外出，以防發(fā)生意外情況。中效胰島素脫敏治療結(jié)束后仍需每2h監(jiān)測(cè)血糖1次，血糖監(jiān)測(cè)要達(dá)到36h，以便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步掌握胰島素脫敏治療的效果。

綜上所述，胰島素過(guò)敏反應(yīng)的產(chǎn)生機(jī)制不完全清楚，但使用優(yōu)泌樂50從小劑量開始逐漸增加注射劑量卻可有效控制血糖，同時(shí)無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究闡明。