天津市黃河醫(yī)院（300110）沈雁 左秀琴

糖尿病是影響人類健康和生命的常見病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改善和人民生活水平的不斷提高，糖尿病發(fā)病率逐年升高，臨床上應(yīng)用胰島素注射的患者也在逐漸增加[1]。為了提高胰島素的吸收率，更好的控制血糖，減少注射局部不良反應(yīng)的發(fā)生，采取有效的健康教育以規(guī)范胰島素的注射技術(shù)。因此，我科把臨床護(hù)理路徑引入到糖尿病患者胰島素注射健康教育中。臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作流程、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。CP使診療、護(hù)理有序，減少遺漏項(xiàng)目，縮短住院日，提高治療效果[2]。

1 糖尿病患者胰島素注射教育路徑

教育時(shí)間及教育內(nèi)容見附表。

2 著重對(duì)以下方面進(jìn)行示范講解、個(gè)別指導(dǎo)

2.1 注射部位的選擇

2.1.1 人體適合胰島素注射的部位有腹部、大腿外側(cè)、上臂外上1/4和臀部。

2.1.2 根據(jù)所使用胰島素的種類選擇相應(yīng)的注射部位，早餐前短效、預(yù)混胰島素優(yōu)先考慮腹部注射，晚上中長(zhǎng)效胰島素或晚餐前注射任何含有NPH的預(yù)混胰島素制劑時(shí)，優(yōu)先注射臀部或大腿。按規(guī)律輪換注射部位，包括不同注射部位的輪換和同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換。不同注射部位的輪換是指腹部、大腿外側(cè)、上臂外上1/4和臀部間輪換注射。有兩種方法：一種是左邊一周，右邊一周；另一種是左邊一次，右邊一次。同一注射部位采用腹部時(shí)鐘定位輪換注射部位[3]，注射區(qū)域以臍部為中心，在最小半徑5cm至最大半徑為臍兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)，即將患者腹部以臍為中心點(diǎn)，按順時(shí)針方向進(jìn)行分區(qū)，共分為12個(gè)區(qū)域。12～1點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū)，1～2點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū)，2～3點(diǎn)區(qū)域?yàn)檠鼛^(qū)，3～4點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū)（依據(jù)患者個(gè)人系腰帶的習(xí)慣，也可2～3點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū)，3～4點(diǎn)區(qū)域?yàn)檠鼛^(qū)），4～5點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū)，5～6點(diǎn)區(qū)域?yàn)?號(hào)注射區(qū)，依次將腹部劃為10個(gè)注射區(qū)（除去2個(gè)腰帶區(qū)）。按日期每日在相應(yīng)的注射區(qū)內(nèi)注射，10d為一周期，10d內(nèi)注射部位不重復(fù)。即每月1日、11日、21日安排在1號(hào)注射區(qū)內(nèi)注射，2日、12日、22日安排在2號(hào)注射區(qū)內(nèi)注射。所有患者遵循此規(guī)律輪換注射部位，如患者13日為首次注射，即首次在3號(hào)區(qū)域內(nèi)開始注射并以此點(diǎn)開始輪換。護(hù)士每天只需記住日期，所有患者都在同一日期對(duì)應(yīng)的時(shí)鐘區(qū)域注射。早、中、晚由內(nèi)向外依次注射，注射部位距離上次注射點(diǎn)2cm。每次注射前要仔細(xì)檢查將要選擇的區(qū)域是否有疼痛、凹陷、硬結(jié)出現(xiàn)，如一旦發(fā)現(xiàn)上述情況即應(yīng)停止該部位注射直至該情況消失。

2.2 注射手法方面[4]注射手法即注射時(shí)是否捏起皮膚，應(yīng)視使用注射針頭的長(zhǎng)短及皮下的脂肪厚薄而定?，F(xiàn)在大多使用的針頭是30G@8mm或31G@5mm，無論選擇哪種應(yīng)確保胰島素注射到皮下脂肪層，以便發(fā)揮理想的控糖效果。因如果注射過深或把肌肉一并捏起，胰島素注入肌肉層，會(huì)加快胰島素的吸收而引起低血糖。同時(shí)由于針頭過短或進(jìn)針太淺，注射至真皮層則可引起疼痛增加和出血，更重要的是注射至真皮層可導(dǎo)致胰島素漏液，從而使注射的劑量不準(zhǔn)確。正確的手法：若使用30G@8mm或更長(zhǎng)的針頭，注射時(shí)必須用拇指和食指/中指捏起真皮層并以45b進(jìn)行注射；若使用31G@5mm超細(xì)超短型針頭，則無須捏皮，但必須垂直進(jìn)針并將針頭全部刺入皮膚。此外，注射完成后應(yīng)等待5～10s后再拔除針頭以避免漏液的發(fā)生。

附表 糖尿病患者胰島素注射教育路徑

2.3 對(duì)于針頭一次性使用[5]目前，胰島素筆用針頭都是按照一次性使用的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)制造的，反復(fù)使用危害極大，不僅有增加斷針的幾率，更重要的是使用過的針頭內(nèi)有胰島素的結(jié)晶，再次使用可導(dǎo)致針頭堵塞，阻礙下一次注射；注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因，可引起胰島素劑量錯(cuò)誤，導(dǎo)致血糖控制不佳，反復(fù)多次使用的針頭還可以造成針頭卷邊反刺，導(dǎo)致注射部位出血、擦傷，增加注射時(shí)的疼痛感，還有增加注射部位感染和污染整瓶胰島素的機(jī)會(huì)。此外，注射完畢后，如果保留針頭再用，需套上內(nèi)外針帽，稍有不慎即有污染針頭和被針頭刺傷的危險(xiǎn)。因此建議注射完畢后，不要回套內(nèi)針套，直接套上外針帽，旋下針頭丟棄至廢棄盒。如果由于目前經(jīng)濟(jì)條件的原因，不能做到一針一換時(shí)，應(yīng)盡量做到一天一換。

2.4 注射劑量 因注射速度過快、操作不規(guī)范、胰島素筆存放在冰箱，可出現(xiàn)注射針頭漏液現(xiàn)象，導(dǎo)致藥液浪費(fèi)、注射劑量不足患者血糖控制不穩(wěn)。因此應(yīng)指導(dǎo)患者正在使用的胰島素筆在室溫下保存，注射前要排氣，預(yù)混胰島素要搖勻。注射時(shí)速度要慢，注射時(shí)要充分按下注射按鈕，注射完畢繼續(xù)保持按鈕壓力至少讓針頭在皮下停留 6～10s 再拔針，以確保胰島素完全注入體內(nèi)。有報(bào)導(dǎo)稱，應(yīng)用筆式胰島素注射后，延長(zhǎng)針頭停留在皮下的時(shí)間（10s），同時(shí)將針頭退出一半后繼續(xù)停留3s，減少因藥液聚集形成反作用力從而避免藥液溢出，保證胰島素劑量的準(zhǔn)確。

2.5 減輕注射疼痛的方法[6]

2.5.1 注射前，將胰島素從冰箱取出置于室內(nèi)并接近室溫后再進(jìn)行注射，可避免因胰島素溫度太低引起的刺激性疼痛。

2.5.2 針頭的選擇：針頭越細(xì)、越尖銳，且打磨得越光滑，注射時(shí)引起的疼痛就越小，如使用BD公司31G@5mm超細(xì)超短型針頭，甚至達(dá)到了無痛的感覺。

2.5.3 酒精帶有刺激性，在用酒精消毒皮膚后要待干，否則會(huì)因酒精順針眼被帶到皮下，引起刺激性疼痛。

2.5.4 定期輪換并仔細(xì)檢查注射局部，避免反復(fù)注射同一區(qū)域而造成局部硬結(jié)、瘀斑、紅腫等癥狀引起疼痛。

2.5.5 在注射時(shí)進(jìn)針、拔針要果斷、迅速，拔針要與進(jìn)針方向一致，避免針頭在皮內(nèi)扭曲或速度過慢引起疼痛，但在注射藥物時(shí)宜慢，以免藥物注入太快灌注局部引起刺激性疼痛。

3 常見胰島素注射的不良反應(yīng)及處理[7]

3.1 低血糖癥狀 藥物劑量過多或進(jìn)食過少都會(huì)造成頭暈、出汗、饑餓感、手抖、視力模糊等癥狀。處理方法：清醒時(shí)，可立刻服用糖、果汁或可樂，如未改善，再重復(fù)服用。意識(shí)不清，切勿進(jìn)食，立即送醫(yī)院。

3.2 注射部位異常表現(xiàn) 注射部位周圍紅、腫、癢，注射部位皮下脂肪萎縮或腫塊。處理方法：經(jīng)常更換注射部位，防止皮下脂肪萎縮。

3.3 胰島素過敏 常表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、皮疹及皮下硬結(jié)，主要是由胰島素雜質(zhì)引起的，使用胰島素出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，要較使用人基因重組胰島素時(shí)多見。

3.4 皮膚感染 常由于皮膚不潔引起，注意皮膚衛(wèi)生和注射過程的無菌操作可以避免發(fā)生皮膚感染。

4 討論

4.1 臨床護(hù)理路徑提高糖尿病患者的滿意度 患者滿意度是最現(xiàn)代的質(zhì)量管理評(píng)價(jià)方法，是最有說服力的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]，臨床護(hù)理路徑要求護(hù)士每天都要按照路徑對(duì)患者進(jìn)行健康教育，通過每天和患者的交流，不僅增加了患者的糖尿病知識(shí)，同時(shí)還增進(jìn)了護(hù)士和患者之間的溝通，加深了護(hù)患之間的感情，并可及時(shí)觀察到患者病情變化和一些新的信息，為患者的治療提供依據(jù)，提高了患者的滿意度。

4.2 臨床護(hù)理路徑提高了糖尿病患者知識(shí)掌握的程度 臨床護(hù)理路徑管理是一種新興的臨床規(guī)范化的管理方式，是一種跨學(xué)科、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施使疾病健康教育更加規(guī)范化、具體化、程序化、常規(guī)化，避免了傳統(tǒng)的糖尿病健康教育缺乏系統(tǒng)性、完整性，不能將健康教育內(nèi)容較為完整地傳授給患者，存在較強(qiáng)的隨機(jī)性，且臨床護(hù)理路徑還對(duì)患者的健康教育效果進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)價(jià)，確保了患者較為全面和正確地掌握糖尿病的知識(shí)，提高了患者知識(shí)的掌握程度。我院進(jìn)行健康教育的內(nèi)容，使患者入院第2d就開始參與到自我管理中，接觸胰島素注射及血糖測(cè)定，并且有其他患者的參與及鼓勵(lì)，患者能主動(dòng)配合，與護(hù)士建立雙向溝通，由患者提出不明白的問題，?？谱o(hù)士對(duì)問題進(jìn)行解釋，加深和鞏固了患者的相關(guān)知識(shí)，最后在出院前進(jìn)行考核，考核中發(fā)現(xiàn)有不懂或錯(cuò)誤的可進(jìn)一步指導(dǎo)，提高了患者對(duì)胰島素及血糖監(jiān)測(cè)的技能，也提高了患者的自我管理能力，使血糖達(dá)標(biāo)。

4.3 糖尿病是典型的慢性終身疾病 在漫長(zhǎng)的治療過程中沒有醫(yī)務(wù)人員的督導(dǎo)，患者容易出現(xiàn)思想放松，由于環(huán)境的影響在遵醫(yī)囑方面存在著各種各樣的困難，最終導(dǎo)致患者依從性下降[9][10]，治療效果差。臨床護(hù)理路徑在糖尿病健康教育中的實(shí)施可使家庭護(hù)理干預(yù)有目的性、時(shí)間性，通過定期家訪指導(dǎo)，時(shí)時(shí)提醒和幫助患者，定期到醫(yī)院檢查，提高糖尿病的綜合臨床療效，提高患者的遵醫(yī)行為，而且對(duì)患者和家屬是一種社會(huì)支持。

4.4 通過運(yùn)用臨床護(hù)理路徑對(duì)患者實(shí)施有序的健康教育，使患者掌握糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的使用要求、良好生活方式的建立。當(dāng)發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)能及時(shí)進(jìn)行正確有效的處理，可以避免或減少低血糖發(fā)生率。

應(yīng)用臨床路徑對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，首先充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨，使患者主動(dòng)參與到護(hù)理計(jì)劃中來，建立最理想的共同參與型護(hù)患關(guān)系，提高了患者的自我技能及管理能力，提高了家庭對(duì)患者的支持，強(qiáng)化了患者的行為改變，提高患者的遵醫(yī)行為，使患者代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，降低患者低血糖發(fā)生率，減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理工作中使護(hù)士知道做什么，怎么做，逐項(xiàng)落實(shí)，防止漏洞，提高了護(hù)理人員的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，充分體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理理念，有效地提升了護(hù)理質(zhì)量，有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。