河南省安陽市人民醫(yī)院（455000）魏新偉

冠狀動脈左主干病變及合并多支血管病變易導(dǎo)致大面積心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常，甚至心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，心電圖在左主干病變的診斷中有著重要的地位。因此，通過心電圖的異常改變和變化及早期預(yù)測冠脈血管病變的位置和范圍對臨床診治及血運重建手術(shù)的安全性至關(guān)重要。但在冠狀動脈疾病診斷中，往往忽視了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與冠狀動脈左主干病變之間的密切關(guān)系[1]。本文回顧性對比分析了40例左主干病變或左主干合并多支血管病變患者心電圖的改變特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2009年9月～2012年10月在我院住院且經(jīng)冠狀動脈造影證實為左主干病變或合并多支血管病變的患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖有特征性和動態(tài)性變化，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段幅度≥0.1mV；②冠狀動脈造影顯示左主干狹窄≥50%或合并多支病變（其一級分支狹窄≥75%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖出現(xiàn)影響ST段判斷者，如束支阻塞、室性自主心律、安裝心室起搏器等；②能導(dǎo)致心電圖ST段改變的其他疾病。根據(jù)靜息心電圖及心絞痛發(fā)作時的心電圖結(jié)果隨機(jī)分為兩組：其中A組（aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組）21例、B組（aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并室性早搏組）19例；所有觀察患者中男26例、女14例；年齡32～85歲（61.00±7.6歲）。所有患者均有明顯的心絞痛發(fā)作史，合并高血壓者28例（A組15例、B組13例）、合并糖尿病者15例（A組9例、B組6例）、有過確切的心肌梗死病史者14例（A組5例、B組9例）。

1.2 方法

1.2.1 心電圖分析 采用美國GEMAC-5000同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄所有患者入院心電圖（走紙速度25mm/s，電壓10mm/mV），以QRS波群起點作為ST段測量基點，J點后60ms作為ST段測量點進(jìn)行測量。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)測量6個ST段，取其平均值作為測量數(shù)據(jù)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段幅度≥0.1mV被定義為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

1.2.3 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影（CAG）采用Judkins法，由2名以上的介入手術(shù)醫(yī)生以通用的直徑法來評估左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）狹窄程度，行多體位及角度照射，包括正側(cè)位；至少2個正交投射體位造影發(fā)現(xiàn)左主干病變或左主干合并多支血管病變。

1.2.4 觀察項目 患者靜態(tài)的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及心絞痛發(fā)作時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及室性早搏的形態(tài)特征（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，aVL、V1導(dǎo)聯(lián)主波向下）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料以率表示，A組（aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組）、B組（aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并室性早搏組）之間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)使用SPSS16.0軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

兩組患者均符合aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生率的比較：A組和B組的發(fā)生病例數(shù)分別為14例和15例，符合aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的發(fā)生率分別為67%和79%，A組（aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組）、B組（aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并室性早搏組）對比分析，經(jīng)選擇性冠狀動脈造影證實：A組的陽性預(yù)測符合率明顯低于B組，兩組相比有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見附表。

附表 兩組患者陽性診斷符合率

3 討論

左主干病變及左主干合并多支血管病變是冠狀動脈疾病的嚴(yán)重類型，因其高危性而備受矚目，易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及病人生命。但若能及早發(fā)現(xiàn)，盡早給予相應(yīng)的藥物治療結(jié)合內(nèi)科介入治療或外科搭橋手術(shù)可明顯提高患者生存率、改善生活質(zhì)量及預(yù)后[2]。近年來，體表心電圖已不僅局限于確定心肌梗死的部位，與冠脈造影相結(jié)合則有助于判斷缺血和梗死的相關(guān)動脈[3]。介入治療前擁有患者詳細(xì)的心電圖資料（靜息心電圖及心絞痛發(fā)作時的心電圖），對預(yù)測左主干病變及合并多支血管病變有一定的臨床價值。及時準(zhǔn)確的預(yù)測對防止介入手術(shù)操作中的危險意義重大。從心電向量的角度分析，典型左主干病變的患者胸痛發(fā)作時aVR導(dǎo)聯(lián)抬高已得到大家認(rèn)可[4]。aVR導(dǎo)聯(lián)是易被忽視的導(dǎo)聯(lián)，主要反映了室間隔基底部的心電向量，其相應(yīng)的供血血管為左前降支的第一間隔支。當(dāng)左主干存在病變時，室間隔基底部發(fā)生缺血，導(dǎo)致出現(xiàn)抬高[5][6]。Yamaji H提出，STaVR＞STV1是左主干病變的重要預(yù)測因子，敏感性81%，特異性80%，其抬高的程度與臨床預(yù)后有顯著的相關(guān)性[7]。由于心臟電生理的飛速發(fā)展，三維磁導(dǎo)航技術(shù)的廣泛應(yīng)用使心臟血管的定位愈發(fā)準(zhǔn)確。通過解剖標(biāo)測及起搏標(biāo)測相結(jié)合，同時與心電圖導(dǎo)聯(lián)的心電變化相對應(yīng)（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)定位上下，aVL、V1導(dǎo)聯(lián)定位左右），當(dāng)胸痛并發(fā)室性早搏時可進(jìn)行初步的定位。在臨床介入手術(shù)操作中有經(jīng)驗的操作者可根據(jù)術(shù)中偶爾并發(fā)的室性早搏的形態(tài)及時盡早地判斷左主干病變。

心電圖因其方便、快捷在臨床中廣泛應(yīng)用。本研究證實aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高聯(lián)合室性早搏形態(tài)對左主干病變的陽性具有預(yù)測價值。

此外，結(jié)合其他臨床檢查手段，如心電圖運動試驗、24小時動態(tài)心電圖胸痛發(fā)作時并發(fā)室性早搏的形態(tài)、冠脈CT的影像學(xué)檢查對綜合判斷左主干病變亦有一定的幫助。由于本試驗包含的病例數(shù)較少，且為回顧性分析，因此需要更多病例數(shù)的前瞻性研究進(jìn)一步證實。