北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（100039）徐佳 潘磊

1 資料與方法

我院門診2011年～2012年度，每月隨機抽取1天處方100張，共計2400張，根據(jù)調(diào)查目的，填寫處方點評工作表及處方檢查表，對處方各項進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，平均用藥品種數(shù)2.0左右符合WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)（平均用藥數(shù)1.6～2.8）[1]，抗菌藥使用率20%左右，符合WHO的平均抗菌藥使用率（20.0～26.8%）的標(biāo)準(zhǔn)[1]，注射劑的使用率12%左右，低于WHO平均處方注射劑使用率（13.4～24.1%）的標(biāo)準(zhǔn)[1]；國家基本藥物使用百分率38.9%，低于WHO制定的發(fā)展中國家基本藥物使用率（86～88%）[2]，2012年平均處方金額較2011年增加35.11元，見附表1。

2.2 不合理處方調(diào)查 在2011年度不規(guī)范處方中處方缺項處方為92張（82%）；遴選藥品不適宜處方4張（3.6%）；未使用藥品規(guī)范名稱處方3張（2.6%）；重復(fù)給藥，適應(yīng)癥不適宜處方各2張（各1.8%）；藥師未審核，新生兒未寫明月齡，有配伍禁忌，未選用國家基本藥物，用法用量不適宜，無適應(yīng)癥處方各1張（分別占0.89%）。2012年度不規(guī)范處方中處方缺項為14張（33.3%）；適應(yīng)癥不適宜處方12張（占16%）；遴選藥品不適宜處方17張（22.7%）；無不正當(dāng)理由不首選應(yīng)用國家基本藥物8張（10.7%）。與2011年相比不合理處方量下降了33.0%，尤其是不規(guī)范處方下降了76.7%。2012年不適宜處方比2011年高5.25倍。統(tǒng)計結(jié)果見附表2。

附表1 處方基本指標(biāo)比較結(jié)果

3 討論

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2012年8月《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的實行，加強了抗菌藥物的分級管理，明確了醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機制；加大了對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細菌耐藥預(yù)警機制；對醫(yī)務(wù)人員用藥行為進一步規(guī)范，抗菌藥物合理應(yīng)用水平不斷提高。醫(yī)藥費用不合理增長得到了一定控制，2012年抗菌藥的臨床使用率比2011年降低7.38%。

3.1 不規(guī)范處方 處方缺項和未使用藥品規(guī)范名稱：2011年不合理處方中，處方缺項98張（82%），在2011年底我院實行電子處方后，2012年處方缺項14張（33.3%）。電子處方的實行，明顯降低了處方缺項的比例；未使用藥品規(guī)范名稱的處方率降為0，規(guī)范了處方的書寫模式。對于兒科未寫明月齡，醫(yī)師簽章不規(guī)范和藥師未審核，處方點評小組已對門診醫(yī)師及藥師反復(fù)強調(diào)，希望有所改善。

3.2 不適宜處方 經(jīng)過兩年學(xué)習(xí)，我院處方點評小組水平逐步提高，2012年度不適宜處方比2011年明顯上升，對臨床醫(yī)師的指導(dǎo)意見也更有針對性。

附表2 2011年與2012年不合理處方比較

3.2.1 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物 我院基本藥物使用率低于WHO制定的發(fā)展中國家基本藥物使用率，通過處方點評和對臨床醫(yī)師的反饋，2012年比2011年國家基本藥物使用百分率上升了11.7%。2013年國家基本藥物目錄進一步完善，并將我院使用國家基本藥物目錄表總結(jié)并發(fā)放給臨床醫(yī)師，相信國家基本藥物使用百分率會逐步上升。

3.2.2 聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng) 蒙脫石散與雙歧三聯(lián)活菌膠囊合用。蒙脫石散存在吸附性，會影響雙歧三聯(lián)活菌膠囊的吸收，二者如需合用，至少要相隔2h。蒙脫石應(yīng)在兩餐之間服用，雙歧桿菌活菌膠囊在餐后服用。辛伐他汀與克拉霉素合用?？死顾貙俅蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，但該藥物與同時應(yīng)用CYP3A4代謝的他汀類藥物，可引起橫紋肌溶解。研究證明，克拉霉素與CYP的結(jié)合能力大于其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素，所以克拉霉素更容易與他汀類降血脂藥物發(fā)生相互作用，導(dǎo)致他汀類藥物血藥濃度升高，從而加重橫紋肌溶解，故他汀類降血脂藥物不宜與克拉霉素合用。

氯吡格雷與奧美拉唑合用。FDA稱，在體內(nèi)的奧美拉唑可通過抑制CYP2C19酶而降低氯吡格雷活性代謝物水平，從而導(dǎo)致氯吡格雷的活性降低47%，但若兩藥分開使用，則可減弱其相互作用。因此，如需合用減少胃酸的其他藥物，則應(yīng)選擇大多數(shù)H2受體阻滯劑（西咪替丁除外，其為CYP2C19抑制劑）或抗酸劑[3]。

奧美拉唑與硝苯地平控釋片合用。奧美拉唑可破壞緩控釋系統(tǒng)，導(dǎo)致硝苯地平溶出加快，藥理作用增強并失去長效緩釋作用。

3.2.3 用法用量不適宜 青霉素類、某些頭孢菌素類（頭孢呋辛鈉等）、非典型β-內(nèi)酞胺類及克林霉素等抗菌藥，是時間依賴性抗菌藥。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，且此類抗菌藥物無抗菌后效應(yīng)（PAE），因此其抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，而不是將每次給藥劑量增大。

3.2.4 使用溶媒不當(dāng) 點評中發(fā)現(xiàn)注射劑包括抗菌藥物和一些中藥注射液的溶媒選擇不夠準(zhǔn)確。編輯《中藥處方手冊》，西藥《處方集》，力求為醫(yī)生在臨床合理選擇注射劑溶媒時提供幫助，以促進合理用藥。

綜上所述，處方點評工作開始以來，我院處方書寫質(zhì)量有了極大提高。電子處方系統(tǒng)的使用，使減少的不規(guī)范處方的出現(xiàn)率明顯減少。同時處方點評工作也提高了醫(yī)院合理用藥水平，激勵了藥師更加努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高業(yè)務(wù)水平，充分發(fā)揮藥師的價值。