廣東省深圳市兒童醫(yī)院（518026）張德倫 李蘭 潘宏光 馬翔宇 吳澤斌

嬰幼兒先天性喉囊腫屬于較少見的先天性喉疾病，發(fā)病率僅1.82～5.3/100，000[1][2][3]，但由于囊腫位置特殊，常導(dǎo)致喉梗阻，嚴重者可發(fā)生窒息死亡。該病的發(fā)生一般認為與喉室小囊或黏液腺管閉塞后黏液潴留有關(guān)，好發(fā)于喉室和會厭谷，其中會厭谷喉囊腫約占75%[3]。喉囊腫主要臨床表現(xiàn)包括喉鳴、三凹征、誤吸嗆咳、生長發(fā)育落后等，常需行電子喉鏡或纖維喉鏡檢查確診。先天性喉囊腫需要手術(shù)治療，相對于穿刺術(shù)、囊壁部份切除術(shù)、根治性切除術(shù)等方法，CO2激光顯微手術(shù)能夠完整切除囊壁，具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點。我院自2007年開展該手術(shù)主要用于治療會厭谷區(qū)喉囊腫，臨床治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2007年1月～2012年1月來我院診治、經(jīng)電子喉鏡或直接喉鏡檢查確診、接受激光手術(shù)治療的先天性會厭谷區(qū)喉囊腫患兒為研究對象，共15例。其中男7例，女8例，手術(shù)時年齡中位數(shù)[25分位數(shù)；75分位數(shù)]為47[27；87]d，最小5d，最大142d，均為足月兒，平均出生體重3.09±0.41kg。臨床癥狀方面，15例患兒手術(shù)時均有喉鳴，5例出生即有喉鳴，2例有出生窒息史，14例伴三凹征，5例有哭鬧時紫紺，2例伴漏斗胸，5例哭聲低弱；有8例患兒存在吃奶嗆咳、不耐受、吃奶量不足等喂養(yǎng)困難。輕度營養(yǎng)不良6例，重度極重度營養(yǎng)不良5例。有5例患兒因合并肺炎最初收治于內(nèi)科。本組患兒囊腫均位于會厭谷，表面光滑，白色或粉白色，大小約1～2.5cm，呈半球形突起，壓迫會厭向后下方移位。除外其他會厭谷外喉囊腫、伴喉軟化癥等氣道第二病變、伴嚴重先天性心臟病及遺傳綜合征等病例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，插管困難時穿刺抽吸出部分囊液。手術(shù)在支撐喉鏡和顯微鏡下進行，首先充分暴露會厭及囊腫，明確囊腫基底邊緣位置，用激光沿邊緣內(nèi)側(cè)汽化切除外側(cè)面囊壁，吸凈囊液后可見基底面囊腫內(nèi)側(cè)壁，用激光將其汽化切除，當切除會厭基底面囊壁時，注意控制深度，勿損傷軟骨。激光采用LUMENIS 40C CO2激光系統(tǒng)，汽化切除時采用超脈沖模式，功率2～5W、光斑直徑0.5～1.0mm、連續(xù)發(fā)射。手術(shù)時用濕鹽水紗布遮蓋非手術(shù)區(qū)喉黏膜、裸露的氣管插管及顏面部，嚴格遵守激光安全操作規(guī)程。

1.2.2 圍手術(shù)期處理及隨訪 術(shù)后麻醉清醒后拔除氣管插管，回普通病房，拔管后有明顯呼吸困難或顧慮喉水腫時置ICU監(jiān)護過夜。術(shù)后常規(guī)鼻飼2d，咽部霧化（普米克令舒，Tid）3～5d，靜脈滴注頭孢呋辛（25mg/kg，Bid）3d，靜脈滴注地塞米松（0.4mg/kg，Qd）3～5d。術(shù)后隨訪1年以上，記錄患兒癥狀及體重發(fā)育情況，術(shù)后1周、1個月復(fù)查電子喉鏡，如有并發(fā)癥等情況，對癥檢查和處理。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均獲成功，手術(shù)完全切除囊壁（見附圖1和附圖2），術(shù)中出血約0.5～3mL。所有患兒麻醉清醒后拔除氣管插管，喉鳴和呼吸困難均較術(shù)前減輕，13例回普通病房，2例因考慮術(shù)后喉水腫置ICU監(jiān)護過夜。術(shù)后2d均拔除鼻胃管，所有患兒術(shù)后吃奶耐受性明顯好轉(zhuǎn)，吃奶量增加。2例術(shù)前嗆奶患兒術(shù)后略有加重，每天4～7次，1例患兒新發(fā)嗆奶，每天3～5次，其他6例術(shù)前嗆奶的患兒術(shù)后逐漸緩解。所有患兒治愈出院，術(shù)后平均住院日5.9±1.0d。出院時電子喉鏡檢查顯示喉部囊腫消失，術(shù)區(qū)被白膜覆蓋，無明顯水腫。出院時患兒癥狀均較術(shù)前明顯改善，僅8例患兒存在輕度喉鳴，5例有輕微三凹征，2例漏斗胸明顯減輕，無哭鬧紫紺患兒，3例術(shù)后嗆咳加重的患兒也開始緩解。術(shù)后1月時，所有患兒癥狀基本消失，電子喉鏡復(fù)查示喉部結(jié)構(gòu)正常，無粘連等并發(fā)癥，且術(shù)前營養(yǎng)不良的患兒均得到改善。該組患兒手術(shù)時年齡別體重Z值的中位數(shù)[25分位數(shù)；75分位數(shù)]為-1.75[-2.58；-0.65]，術(shù)后3月時-0.30[-0.67；0.30]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-3.57，P＝0.001），表明術(shù)后3個月時體重顯著改善。本研究有3例出現(xiàn)術(shù)后嗆咳加重并發(fā)癥，保守觀察自愈，未觀察到術(shù)后出血、呼吸困難加重、術(shù)區(qū)粘連等并發(fā)癥。所有患兒隨訪1年以上，無囊腫復(fù)發(fā)病例。

3 討論

先天性喉囊腫是臨床上較為罕見的疾病，盡管其發(fā)生率較低，但?？梢鸹純褐滤佬院粑щy，包括機械性喉梗阻、誤吸奶液窒息、囊腫破裂囊液誤吸窒息等，嚴重威脅患兒生命。無窒息病史的患兒，也常因呼吸困難呼吸運動消耗過大，喂養(yǎng)困難進食量不足，反復(fù)吸入性肺炎等原因，嚴重影響患兒生長發(fā)育。本組患兒中，2例（13.3%）有室息史，11例（73.3%）存在營養(yǎng)不良，5例（33.3%）患兒因并發(fā)肺炎被收治于內(nèi)科，表明先天性喉囊腫嚴重影響患兒生存質(zhì)量。先天性喉囊腫屬少見病，臨床上常被誤診為喉軟化癥等喉鳴疾病而被延誤治療時機。1986年Kristensen[4]就曾報道，50%喉囊腫患兒在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)關(guān)于先天性喉囊腫誤診誤治的報道也屢見不鮮。在臨床上，提倡應(yīng)用電子喉鏡纖維喉鏡對喉鳴患兒進行病因?qū)W排查，以利于喉囊腫的早診斷早治療，進而提高喉囊腫患兒的生存質(zhì)量，避免后遺癥甚至死亡。

先天性喉囊腫屬于胚胎源性疾病，囊腫可位于會厭谷、會厭喉面、喉室，甚至聲門下區(qū)等位置。Prowse[3]于2012年報道，會厭谷區(qū)導(dǎo)管型喉囊腫約占75%。筆者的觀察也發(fā)現(xiàn)，喉囊腫以會厭谷區(qū)最多見。喉囊腫的手術(shù)方法包括穿刺術(shù)、部份囊壁切除術(shù)、根治性囊腫剝離術(shù)、開放性切除術(shù)等。其中，穿刺術(shù)由于復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)僅限于緊急緩解喉梗阻或麻醉插管困難時采用。根治性囊腫剝離術(shù)和開放性手術(shù)理論上復(fù)發(fā)率最低，但由于創(chuàng)傷大、術(shù)后喉水腫等原因，也較少采用。喉囊腫部份切除術(shù)主要切除裸露面囊壁，使囊腔開放，分泌物自然引流，囊腔失去張力后逐漸平復(fù)，殘余囊壁變?yōu)楹砬粌?nèi)壁的一部份，從而治愈囊腫。但由于手術(shù)時未完全切除囊壁，當殘留死腔或囊壁粘連時，可導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。

我院采用CO2激光顯微手術(shù)治療會厭谷區(qū)喉囊腫，手術(shù)采用激光汽化模式完整切除囊壁，以盡量減少腫物復(fù)發(fā)可能。本組15例手術(shù)未觀察到復(fù)發(fā)病例，初步說明該手術(shù)復(fù)發(fā)率較低。小兒喉部手術(shù)時，術(shù)區(qū)暴露困難，空間狹小，常規(guī)手術(shù)器械操作困難，不利止血，特別是切除基底面囊壁時，創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致囊壁殘留。而顯微鏡和支撐喉鏡下激光手術(shù)需要的操作空間小，術(shù)中出血少，術(shù)區(qū)組織層次清楚，具有明顯的優(yōu)勢。本組手術(shù)術(shù)中操作順利，均完全切除喉囊腫，術(shù)中出血約0.5～3mL，術(shù)后均順利拔管，術(shù)后5.9±1.0d均治愈出院，術(shù)后1月所有癥狀消失。本組患兒治愈率100%，表明該手術(shù)治療會厭區(qū)喉囊腫療效明確。癥狀緩解方面，以喉鳴和呼吸困難緩解最快，術(shù)后拔管后立即可見三凹征減輕甚至消失，隨著創(chuàng)面水腫消失傷口愈合，癥狀進一步消失。由于腫物消失，呼吸困難緩解后吞咽換氣時間延長，吞咽困難也得到有效緩解。有3例患兒出現(xiàn)術(shù)后嗆咳加重，保守治療1周后自愈，考慮與術(shù)后傷口水腫、疼痛、喉解剖位置改變及協(xié)調(diào)能力差有關(guān)。喉囊腫切除后，患兒食量增加，體重呈追趕性增長，術(shù)后3月時，年齡別體重Z值的中位數(shù)為-0.30，表明患兒生長發(fā)育基本回歸正常。

附圖1 喉囊腫術(shù)前

附圖2 喉囊腫激光切除術(shù)

除3例患兒出現(xiàn)一過性術(shù)后嗆咳加重并發(fā)癥外，本組患兒未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、呼吸困難加重、術(shù)區(qū)粘連、腫物復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，表明該手術(shù)方式安全性較高。但激光使用中也存在爆炸、誤傷術(shù)區(qū)外組織等風險，故需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中需嚴格遵守激光操作規(guī)程。對于聲門區(qū)喉囊腫，由于距離氣管插管和聲帶較近，誤傷風險較大，對于位置較深型囊腫，均不建議采用此方法。

綜上所述，CO2激光顯微手術(shù)治療嬰幼兒先天性會厭谷區(qū)喉囊腫療效明確，安全性較高，可推廣應(yīng)用。