廣東省深圳市兒童醫(yī)院(518026)張德倫 李蘭 潘宏光 馬翔宇 吳澤斌
嬰幼兒先天性喉囊腫屬于較少見的先天性喉疾病,發(fā)病率僅1.82~5.3/100,000[1][2][3],但由于囊腫位置特殊,常導致喉梗阻,嚴重者可發(fā)生窒息死亡。該病的發(fā)生一般認為與喉室小囊或黏液腺管閉塞后黏液潴留有關,好發(fā)于喉室和會厭谷,其中會厭谷喉囊腫約占75%[3]。喉囊腫主要臨床表現(xiàn)包括喉鳴、三凹征、誤吸嗆咳、生長發(fā)育落后等,常需行電子喉鏡或纖維喉鏡檢查確診。先天性喉囊腫需要手術治療,相對于穿刺術、囊壁部份切除術、根治性切除術等方法,CO2激光顯微手術能夠完整切除囊壁,具有手術視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、不易復發(fā)等優(yōu)點。我院自2007年開展該手術主要用于治療會厭谷區(qū)喉囊腫,臨床治療效果滿意。
1.1 臨床資料 以2007年1月~2012年1月來我院診治、經(jīng)電子喉鏡或直接喉鏡檢查確診、接受激光手術治療的先天性會厭谷區(qū)喉囊腫患兒為研究對象,共15例。其中男7例,女8例,手術時年齡中位數(shù)[25分位數(shù);75分位數(shù)]為47[27;87]d,最小5d,最大142d,均為足月兒,平均出生體重3.09±0.41kg。臨床癥狀方面,15例患兒手術時均有喉鳴,5例出生即有喉鳴,2例有出生窒息史,14例伴三凹征,5例有哭鬧時紫紺,2例伴漏斗胸,5例哭聲低弱;有8例患兒存在吃奶嗆咳、不耐受、吃奶量不足等喂養(yǎng)困難。輕度營養(yǎng)不良6例,重度極重度營養(yǎng)不良5例。有5例患兒因合并肺炎最初收治于內(nèi)科。本組患兒囊腫均位于會厭谷,表面光滑,白色或粉白色,大小約1~2.5cm,呈半球形突起,壓迫會厭向后下方移位。除外其他會厭谷外喉囊腫、伴喉軟化癥等氣道第二病變、伴嚴重先天性心臟病及遺傳綜合征等病例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉,插管困難時穿刺抽吸出部分囊液。手術在支撐喉鏡和顯微鏡下進行,首先充分暴露會厭及囊腫,明確囊腫基底邊緣位置,用激光沿邊緣內(nèi)側(cè)汽化切除外側(cè)面囊壁,吸凈囊液后可見基底面囊腫內(nèi)側(cè)壁,用激光將其汽化切除,當切除會厭基底面囊壁時,注意控制深度,勿損傷軟骨。激光采用LUMENIS 40C CO2激光系統(tǒng),汽化切除時采用超脈沖模式,功率2~5W、光斑直徑0.5~1.0mm、連續(xù)發(fā)射。手術時用濕鹽水紗布遮蓋非手術區(qū)喉黏膜、裸露的氣管插管及顏面部,嚴格遵守激光安全操作規(guī)程。
1.2.2 圍手術期處理及隨訪 術后麻醉清醒后拔除氣管插管,回普通病房,拔管后有明顯呼吸困難或顧慮喉水腫時置ICU監(jiān)護過夜。術后常規(guī)鼻飼2d,咽部霧化(普米克令舒,Tid)3~5d,靜脈滴注頭孢呋辛(25mg/kg,Bid)3d,靜脈滴注地塞米松(0.4mg/kg,Qd)3~5d。術后隨訪1年以上,記錄患兒癥狀及體重發(fā)育情況,術后1周、1個月復查電子喉鏡,如有并發(fā)癥等情況,對癥檢查和處理。
15例手術均獲成功,手術完全切除囊壁(見附圖1和附圖2),術中出血約0.5~3mL。所有患兒麻醉清醒后拔除氣管插管,喉鳴和呼吸困難均較術前減輕,13例回普通病房,2例因考慮術后喉水腫置ICU監(jiān)護過夜。術后2d均拔除鼻胃管,所有患兒術后吃奶耐受性明顯好轉(zhuǎn),吃奶量增加。2例術前嗆奶患兒術后略有加重,每天4~7次,1例患兒新發(fā)嗆奶,每天3~5次,其他6例術前嗆奶的患兒術后逐漸緩解。所有患兒治愈出院,術后平均住院日5.9±1.0d。出院時電子喉鏡檢查顯示喉部囊腫消失,術區(qū)被白膜覆蓋,無明顯水腫。出院時患兒癥狀均較術前明顯改善,僅8例患兒存在輕度喉鳴,5例有輕微三凹征,2例漏斗胸明顯減輕,無哭鬧紫紺患兒,3例術后嗆咳加重的患兒也開始緩解。術后1月時,所有患兒癥狀基本消失,電子喉鏡復查示喉部結(jié)構(gòu)正常,無粘連等并發(fā)癥,且術前營養(yǎng)不良的患兒均得到改善。該組患兒手術時年齡別體重Z值的中位數(shù)[25分位數(shù);75分位數(shù)]為-1.75[-2.58;-0.65],術后3月時-0.30[-0.67;0.30],差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.57,P=0.001),表明術后3個月時體重顯著改善。本研究有3例出現(xiàn)術后嗆咳加重并發(fā)癥,保守觀察自愈,未觀察到術后出血、呼吸困難加重、術區(qū)粘連等并發(fā)癥。所有患兒隨訪1年以上,無囊腫復發(fā)病例。
先天性喉囊腫是臨床上較為罕見的疾病,盡管其發(fā)生率較低,但??梢鸹純褐滤佬院粑щy,包括機械性喉梗阻、誤吸奶液窒息、囊腫破裂囊液誤吸窒息等,嚴重威脅患兒生命。無窒息病史的患兒,也常因呼吸困難呼吸運動消耗過大,喂養(yǎng)困難進食量不足,反復吸入性肺炎等原因,嚴重影響患兒生長發(fā)育。本組患兒中,2例(13.3%)有室息史,11例(73.3%)存在營養(yǎng)不良,5例(33.3%)患兒因并發(fā)肺炎被收治于內(nèi)科,表明先天性喉囊腫嚴重影響患兒生存質(zhì)量。先天性喉囊腫屬少見病,臨床上常被誤診為喉軟化癥等喉鳴疾病而被延誤治療時機。1986年Kristensen[4]就曾報道,50%喉囊腫患兒在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)關于先天性喉囊腫誤診誤治的報道也屢見不鮮。在臨床上,提倡應用電子喉鏡纖維喉鏡對喉鳴患兒進行病因?qū)W排查,以利于喉囊腫的早診斷早治療,進而提高喉囊腫患兒的生存質(zhì)量,避免后遺癥甚至死亡。
先天性喉囊腫屬于胚胎源性疾病,囊腫可位于會厭谷、會厭喉面、喉室,甚至聲門下區(qū)等位置。Prowse[3]于2012年報道,會厭谷區(qū)導管型喉囊腫約占75%。筆者的觀察也發(fā)現(xiàn),喉囊腫以會厭谷區(qū)最多見。喉囊腫的手術方法包括穿刺術、部份囊壁切除術、根治性囊腫剝離術、開放性切除術等。其中,穿刺術由于復發(fā)率高,現(xiàn)僅限于緊急緩解喉梗阻或麻醉插管困難時采用。根治性囊腫剝離術和開放性手術理論上復發(fā)率最低,但由于創(chuàng)傷大、術后喉水腫等原因,也較少采用。喉囊腫部份切除術主要切除裸露面囊壁,使囊腔開放,分泌物自然引流,囊腔失去張力后逐漸平復,殘余囊壁變?yōu)楹砬粌?nèi)壁的一部份,從而治愈囊腫。但由于手術時未完全切除囊壁,當殘留死腔或囊壁粘連時,可導致囊腫復發(fā)。
我院采用CO2激光顯微手術治療會厭谷區(qū)喉囊腫,手術采用激光汽化模式完整切除囊壁,以盡量減少腫物復發(fā)可能。本組15例手術未觀察到復發(fā)病例,初步說明該手術復發(fā)率較低。小兒喉部手術時,術區(qū)暴露困難,空間狹小,常規(guī)手術器械操作困難,不利止血,特別是切除基底面囊壁時,創(chuàng)傷較大,易導致囊壁殘留。而顯微鏡和支撐喉鏡下激光手術需要的操作空間小,術中出血少,術區(qū)組織層次清楚,具有明顯的優(yōu)勢。本組手術術中操作順利,均完全切除喉囊腫,術中出血約0.5~3mL,術后均順利拔管,術后5.9±1.0d均治愈出院,術后1月所有癥狀消失。本組患兒治愈率100%,表明該手術治療會厭區(qū)喉囊腫療效明確。癥狀緩解方面,以喉鳴和呼吸困難緩解最快,術后拔管后立即可見三凹征減輕甚至消失,隨著創(chuàng)面水腫消失傷口愈合,癥狀進一步消失。由于腫物消失,呼吸困難緩解后吞咽換氣時間延長,吞咽困難也得到有效緩解。有3例患兒出現(xiàn)術后嗆咳加重,保守治療1周后自愈,考慮與術后傷口水腫、疼痛、喉解剖位置改變及協(xié)調(diào)能力差有關。喉囊腫切除后,患兒食量增加,體重呈追趕性增長,術后3月時,年齡別體重Z值的中位數(shù)為-0.30,表明患兒生長發(fā)育基本回歸正常。
附圖1 喉囊腫術前
附圖2 喉囊腫激光切除術
除3例患兒出現(xiàn)一過性術后嗆咳加重并發(fā)癥外,本組患兒未發(fā)現(xiàn)術后出血、呼吸困難加重、術區(qū)粘連、腫物復發(fā)等并發(fā)癥,表明該手術方式安全性較高。但激光使用中也存在爆炸、誤傷術區(qū)外組織等風險,故需嚴格掌握手術適應癥,術中需嚴格遵守激光操作規(guī)程。對于聲門區(qū)喉囊腫,由于距離氣管插管和聲帶較近,誤傷風險較大,對于位置較深型囊腫,均不建議采用此方法。
綜上所述,CO2激光顯微手術治療嬰幼兒先天性會厭谷區(qū)喉囊腫療效明確,安全性較高,可推廣應用。