郭振華 韓正杰 史先基

基層醫(yī)院開放性眼外傷的一期救治體會

郭振華 韓正杰 史先基

目的探討基層醫(yī)院處理開放性眼外傷的救治理念、救治原則、處理方法及臨床意義。方法對24例(24只眼)開放性眼外傷患者的年齡、受傷機制、處理方法、手術(shù)技巧及治療效果進行分析。結(jié)果24例患者中16例經(jīng)我科救治后傷眼視力提高；8例在我科一期救治后及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行二期手術(shù)治療，經(jīng)隨訪，其中2例術(shù)后仍無光感，但無眼球萎縮；1例傷眼眼球萎縮，其余5例傷眼視力均有不同程度的提高。結(jié)論基層醫(yī)院眼科醫(yī)師不僅要熟練掌握一期救治開放性眼外傷的救治理念和救治原則，同時還要具備扎實的眼科專業(yè)知識及精細的顯微操作技術(shù)、技巧，才能最大限度地挽救患者視力或更大程度地為患者二期手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。

基層醫(yī)院;開放性眼外傷;一期救治;后續(xù)治療

作為一個眼科醫(yī)師，經(jīng)常會遇到開放性眼外傷，開放性眼外傷是急重癥，致盲率高。患者的一期救治有很多是在基層醫(yī)院完成的，傷口的一期處理是眼外傷救治的第一步，也是決定傷眼命運的關(guān)鍵[1]，特別對后續(xù)的二期治療效果有著十分重要的臨床意義。我院眼科對自2008～2011年間收治的24例(24只眼)開放性眼外傷患者情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2007～2012年收治的24例開放性眼外傷患者，其中男18例(18眼)，占75%，女6例(6眼)，占25%，年齡 1.5～60歲，平均40歲。

1.2受傷機制和分區(qū) 眼球穿通傷22例，眼球破裂傷2例，受傷機制和分區(qū) 眼球穿通傷22例，眼球破裂傷2例，開放Ⅰ區(qū)13眼；開放Ⅱ區(qū)10眼；開放Ⅲ區(qū)1眼。

1.3外傷眼的術(shù)前視力 見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后視力(例)

1.4處理方法 患者入院時詳細詢問病史，包括致傷經(jīng)過、傷前視力，檢查雙眼視力、傷口情況及CT檢查，作出傷情評估和診斷。所有患者術(shù)前均給予鎮(zhèn)靜藥物，做好術(shù)前準備，所有患者均在手術(shù)顯微鏡下進行手術(shù)，麻醉選擇局部麻醉或全身麻醉，根據(jù)傷情充分估計傷口的穩(wěn)定性，避免在傷口未穩(wěn)固的情況下，直接球后麻醉、上開瞼器，因為眶壓升高和眼輪匝肌的抵抗，會導(dǎo)致更多的眼內(nèi)容物外溢，對傷眼造成再次損害。可先行眼輪匝肌的阻滯麻醉，在局麻下用縫線開瞼，點表面麻醉劑先行傷口的穩(wěn)定性縫合(張力點)，然后再追加球周或球后麻醉。清除結(jié)膜囊內(nèi)異物并用稀釋的慶大霉素溶液沖洗結(jié)膜囊，小心清除眼球傷口表面異物、血凝塊及纖維素滲出膜；對于嵌塞于角膜的虹膜組織，從角膜緣另外的穿刺口向前房注入粘彈劑，還納脫出的虹膜組織，并使之復(fù)位，形成前房，角膜以10-0尼龍線縫合之，縫合時要注意傷口的張力點和拐點，準確對位縫合；如伴有晶狀體碎塊或玻璃體嵌塞，在還納虹膜復(fù)位后以前段玻切切除晶狀體碎塊及嵌塞的玻璃體，然后再水密縫合角膜；對于角鞏膜聯(lián)合傷，首先用8-0抗張力縫線縫合角鞏膜緣，鞏膜傷口充分暴露術(shù)野，嵌塞于鞏膜傷口的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，用8-0可吸收縫線邊還納邊縫合，縫合完畢后再切除嵌塞于鞏膜外的玻璃體；對合并前房或晶狀體異物者，于顯微鏡直視下取出；對晶狀體混濁，皮質(zhì)溢出者先縫合傷口，再行角鞏膜緣隧道切口摘除白內(nèi)障，如有后囊破裂盡量保留殘存囊膜，在確保安全的情況下，可行一期人工晶體植入。傷口修復(fù)縫合后，眼內(nèi)注入平衡液，檢驗傷口的水密性，并借以恢復(fù)眼壓，術(shù)后滿意度判斷標準：①傷口不漏水。②傷口無組織嵌頓。③傷口對合整齊。術(shù)后但單眼包扎，常規(guī)全身及局部使用抗菌素、皮質(zhì)類固醇、止血劑、TAT注射和散瞳治療(一期人工晶體植入眼酌情散瞳)。

2 結(jié)果

本組24只眼中，角鞏膜傷口修補聯(lián)合前房成形術(shù)12眼，占50 %，角鞏膜修補聯(lián)合白內(nèi)障摘除2眼，占8.3 %；角膜修補聯(lián)合前房異物取出4眼，占16.7 %；角鞏膜巨大裂傷伴晶狀體逐出6 眼，占25 %。其中8例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后續(xù)治療，24例患者中有21例傷眼視力提高，占87.5%；2例仍無光感，占8.3%；1例眼球萎縮，占4.2%。術(shù)后視力見表1。

3 討論

眼外傷是致盲的主要原因之一，國際眼外傷學(xué)會將眼外傷分為開放性和閉合性，開放性眼外傷又分為眼球破裂傷和眼球裂傷[1]。眼外傷是眼科急診的常見病例，通常是突發(fā)事件所致，外傷類型、受傷部位、嚴重程度和致傷機制的不同導(dǎo)致了眼外傷的復(fù)雜性和多樣性。在本組病例中，玻璃、銳器、鳥啄等致傷者為眼球穿通傷，木頭、勒傷等鈍性打擊造成眼內(nèi)壓急劇升高而導(dǎo)致的眼球壁全層裂開屬眼球破裂傷。開放性眼外傷的急診處理原則是就近在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治處理，及時恢復(fù)眼球的完整性。對傷眼傷情作出正確評估的同時，注意手術(shù)細節(jié)和手術(shù)技巧，處理角膜傷口時要對位，深度達角膜厚度的90%，傷口兩側(cè)深度一致，縫線松緊適度，達屈光性和水密性閉合，否則會導(dǎo)致傷口愈合緩慢。即使角膜傷口整齊，前房保持良好，但傷口穩(wěn)定性差的病例，也應(yīng)水密縫合，避免發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，我院對角膜傷口≥2 mm者均予以縫合。對于血運尚可的虹膜組織，盡量還納[1-4]。本組病例中，1例玻璃擊傷致角膜裂傷，虹膜脫出8 d，角膜約7 mm裂口，術(shù)中在用平衡液沖洗并清除表面纖維素滲出膜后，見虹膜血運尚好，應(yīng)用粘彈劑還納虹膜復(fù)位并使前房成形，術(shù)后視力0.4，未引起眼內(nèi)感染。對于鞏膜傷口必須以8-0或6-0可吸收縫線縫合，避免使用10-0尼龍線縫合，防止眼壓恢復(fù)后傷口豁開漏水。在一期處理鞏膜傷口伴玻璃體、葡萄膜和網(wǎng)膜組織嵌塞的病例中，要盡量避免這些組織的再脫出和嵌塞，最大限度地減輕外傷性PVR形成，所以，麻醉方法、眼球傷口的穩(wěn)定性縫合就變得尤為重要。對于開放性眼外傷傷口縫合后，不要忘記在眼內(nèi)注入平衡液或消毒空氣恢復(fù)眼壓，此舉不但可檢驗傷口縫合質(zhì)量，而且有利于防止因血眼屏障破壞所造成的繼發(fā)性損害[4]。外傷性白內(nèi)障的手術(shù)原則是盡快恢復(fù)視功能，避免并發(fā)癥，對于全白內(nèi)障和兒童外傷障可在一期處理或視傷情在傷后1～2周內(nèi)進行，人工晶體植入一般放二期處理。對無光感的傷眼，首先應(yīng)尊重患者的意愿，仍應(yīng)一絲不茍的積極救治，密切觀察。目前的觀點認為交感性眼炎在開放性眼外傷中及時適當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)類固醇及免疫抑制劑的應(yīng)用，其發(fā)生率很低[2]，所以對于無光感眼仍盡量保留眼球，為可能的后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制訂的標準，視力<0.05者為盲，本組病例治療后經(jīng)隨訪，盲目率為25%，較術(shù)前83.3%明顯降低。

隨著眼科顯微手術(shù)的開展及粘彈劑的普遍應(yīng)用，基層醫(yī)院處理眼外傷的水平也有了較大的提高，熟練掌握開放性眼外傷的救治理念、救治原則和手術(shù)技巧，對搶救患者傷眼視功能及患者需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院二期后續(xù)治療有著十分重要的臨床意義。

[1] 馬志中，胡運韜.對開放性眼外傷一期救治技術(shù)的再認識.眼科世界報告,2009，3(4)：38-40.

[2] 黃蔚茹，馬林. 10年住院眼外傷1511例分析. 眼外傷職業(yè)病雜志，2005,27(1)：22-24.

[3] 張世元.高級醫(yī)師案頭叢書.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:457.

[4] 李維娜,李學(xué)喜.比較全氟丙烷氣體和消毒空氣泡在眼外傷前房重建術(shù)中作用.國際眼科雜志，2009,9(3)：585-587.

221700 江蘇省豐縣人民醫(yī)院眼科