肖成志 張永梅 方萌

局麻效果欠佳術(shù)中使用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛觀察

肖成志 張永梅 方萌

瑞芬太尼；局麻手術(shù)；鎮(zhèn)痛

我科局麻手術(shù)例數(shù)占全部住院手術(shù)例數(shù)的四分之一。過去，局麻手術(shù)主要是手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)部位局部麻醉封閉，麻醉醫(yī)生不參與麻醉實(shí)施。手術(shù)過程中經(jīng)常出現(xiàn)局麻藥阻滯不完善，患者無法配合，影響手術(shù)的進(jìn)行，甚至有的患者強(qiáng)烈要求暫?；蚪K止手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)給肌注杜非或氟芬合劑，效果不佳，往往造成醫(yī)患關(guān)系緊張。手術(shù)疼痛給患者造成的痛苦及恐懼心理往往終身難忘。我科從2007年開始要求麻醉科對(duì)于局麻效果欠佳的患者，麻醉醫(yī)生參與手術(shù)麻醉止痛，在不行氣管插管的情況下給以咪唑安定、瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇局麻手術(shù)患者局麻效果欠佳，手術(shù)醫(yī)生求助麻醉醫(yī)生的患者68例，年齡16～56歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。手術(shù)類型包括腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)、頜下腺摘除術(shù)、乳突根治術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)、下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。我們將這些患者隨機(jī)分為兩組：瑞芬太尼組(A組)和氟芬組(B組)。兩組患者年齡、體重及手術(shù)時(shí)間、身體狀況無明顯性差異。

1.2麻醉方法 A組給以咪唑安定0.1 mg/kg靜脈注射，將瑞芬太尼首次輸注濃度設(shè)置為0.75 μg/kg緩慢靜脈注射(60 s以上)。待輸注完畢后隨后暫停輸注，觀察患者呼吸是否收到影響，如患者呼吸正常，則再將輸注濃度設(shè)置為0.75 μg/kg輸注一次觀察患者呼吸是否受到影響，如患者呼吸正常，隨后以瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束(選用北京思路高TCI-Ⅰ型注射泵)。B組給以氟芬合劑(Innovar)4 ml靜脈注射。兩組患者皆在給藥前均用麻醉呼吸機(jī)面罩下給純氧面罩通氣1 min[3]，術(shù)中予氧氣吸入，出現(xiàn)呼吸抑制給以輔助呼吸。

1.3觀察指標(biāo) ①麻醉效果分級(jí)：優(yōu)，手術(shù)期間完全耐受無肢體活動(dòng)，患者安靜，血壓、心率變化不明顯；良，患者手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行時(shí)基本耐受，可出現(xiàn)無礙操作的肢體活動(dòng)，血壓、心率變化較輕；差，為患者仍不能耐受手術(shù)操作，肢體亂動(dòng)，手術(shù)無法進(jìn)行，血壓、心率變化較大。②監(jiān)測：局麻下手術(shù)不能進(jìn)行時(shí)，麻醉醫(yī)生用藥后，手術(shù)進(jìn)行2 min時(shí) 收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，心率(HR)，血氧飽和度(SpO2)，呼吸頻率(RR)的變化，并觀察和記錄輔助呼吸的例數(shù)。

2 結(jié)果

①兩組患者給以實(shí)施麻醉后，疼痛皆有不同程度的減輕，特別是A組麻醉效果滿意者(優(yōu)+良)94.12%，而B組麻醉效果滿意者(優(yōu)+良)74.47%，兩組間麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表1。②麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉前后，SBP、DBP、HR、RR的兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表2。 A、B兩組呼吸抑制無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

3 討論

手術(shù)醫(yī)生行局麻手術(shù)因疼痛而求助麻醉醫(yī)生，多是手術(shù)進(jìn)行了一部分，手術(shù)難度比預(yù)期較大，或患者耐受力差等因素。這時(shí)如改變麻醉方式，因術(shù)中體位無法變動(dòng)，只得改為全麻氣管插管,一方面是患者包括手術(shù)醫(yī)師不愿接受，再就是蘇醒時(shí)間延長，插管引起的并發(fā)癥也較多。

A組給以咪唑安定，咪唑安定有鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘的作用[4]。瑞芬太尼靜脈注射后，并給以瑞芬太尼持續(xù)輸注，患者多數(shù)能進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，加之瑞芬太尼止痛效果滿意，比芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，起效快，1 min即達(dá)血腦平衡[1]。瑞芬太尼在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間短，清除快，清除期3～10 min，在體內(nèi)無蓄積作用[2]。TCI能將藥物準(zhǔn)確輸注到靶濃度，但它每次設(shè)定靶濃度后會(huì)重新輸注一次靶劑量。本研究預(yù)設(shè)瑞芬太尼首次輸注濃度為1.5 μg/kg，考慮到瑞芬太尼常見副作用是呼吸抑制，采用分次觀察、靶控輸注，即保證給藥濃度，也有效減少了呼吸抑制的發(fā)生。本研究仍有一些患者出現(xiàn)輕微呼吸抑制，但瑞芬太尼作用時(shí)間短，采用預(yù)先給氧方法即使患者不呼吸2～3 min動(dòng)脈血氧分壓仍高于清醒水平[3]。輕微呼吸抑制患者均可通過喚醒、手術(shù)刺激而恢復(fù)。手術(shù)患者能很快蘇醒，加上咪唑安定的鎮(zhèn)靜作用，患者淺麻醉狀態(tài)，手術(shù)醫(yī)生也樂于接受，值得我們臨床推廣。部分患者還有惡心、嘔吐發(fā)生，可對(duì)癥處理。

表1 兩組患者麻醉效果情況比較(例)

注：B組與A組相比，*P<0.05

表2 麻醉醫(yī)生介入麻醉前后觀察指標(biāo)

注：與給藥前比較*P<0.05，B組與A組比較△P<0.05

表3 兩組患者輔助呼吸對(duì)比(例)

[1] 郭向陽,易杰,葉鐵虎,等.瑞芬太尼用于術(shù)中麻醉.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,2：68.

[2] 耿志宇,許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué).《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2004,25：203.

[3] 徐啟明，李文碩主編.第1版.臨床麻醉學(xué)，2000,6,55.

[4] 徐啟明，李文碩主編.第1版.臨床麻醉學(xué)，2000,6,27.

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