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靶控輸注咪達(dá)唑侖和丙泊酚對腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜及術(shù)后遺忘作用的觀察

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目的觀察靶控輸注咪達(dá)唑侖和丙泊酚對腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜及術(shù)后遺忘作用的差異。方法將擬行腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的婦科患者100例隨機(jī)分為兩組：咪達(dá)唑侖組(M組：靶控輸注咪達(dá)唑侖)和丙泊酚組(P組：靶控輸注丙泊酚)，每組50例，記錄兩組患者各時(shí)點(diǎn)的BP、R、HR、SPO2的變化、鎮(zhèn)靜程度、術(shù)后24 h遺忘效果。結(jié)果兩組患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手術(shù)結(jié)束時(shí)BP、HR、RR、SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SpO2術(shù)中均介于95%～100%。兩組患者BIS值在70～75期間時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分均是2～4分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組完全遺忘率為80%；B組完全遺忘率為68%。兩組遺忘率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論咪達(dá)唑侖與丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜時(shí)均具有順行性遺忘作用。在相同的鎮(zhèn)靜水平咪達(dá)唑侖和丙泊酚具有相似的順行性遺忘作用。

靶控輸注；鎮(zhèn)靜；遺忘作用；咪達(dá)唑侖；丙泊酚

腰-硬聯(lián)合阻滯(CSEA)因其起效快、效果確切，麻醉時(shí)間不受限制，局麻藥用藥量小，毒性反應(yīng)發(fā)生率低，并且術(shù)后可以進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛[1]被廣泛應(yīng)用于臨床。因患者處于清醒狀態(tài)，手術(shù)室陌生的環(huán)境，麻醉操作及手術(shù)過程中的被動(dòng)體位，及麻醉后下半身的不適感覺，甚至有時(shí)醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)作言語都會(huì)無形中增加患者身體和精神的壓力。因此給予一定的鎮(zhèn)靜,使患者對此過程產(chǎn)生遺忘就達(dá)成了患者和醫(yī)務(wù)人員的共識。本研究旨在觀察咪達(dá)唑侖和丙泊酚用于CSEA的鎮(zhèn)靜及遺忘作用的效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下婦科開腹手術(shù)100例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡35～55歲，體重50～75 kg，身高155～170 cm，手術(shù)時(shí)間60～120 min，隨機(jī)分為兩組，咪達(dá)唑侖組(M組)和丙泊酚組(P組)，每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重心、肺、腦疾病，肝、腎功能異常，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，記憶力障礙，長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥史，術(shù)中循環(huán)異常、阻滯失敗和手術(shù)時(shí)間過短或過長。且兩組患者的年齡、體重、身高等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h，并于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測ECG、血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。兩組均連接BIS監(jiān)測儀，進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。患者靜臥10 min記錄各指標(biāo)作為基礎(chǔ)值。兩組均常規(guī)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，L2-3穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%布比卡因2～2.7 ml，硬膜外腔用藥為2%利多卡因。兩組患者麻醉平面不超過T6并常規(guī)術(shù)后24 h硬膜外鎮(zhèn)痛。皮膚消毒時(shí)兩組患者連接面罩吸氧3 L/min至術(shù)終，并連接靶控輸注系統(tǒng)，以血漿藥物濃度為靶控輸注目標(biāo)，M組咪達(dá)唑侖起始60 ng/ml，每5 min提高30ng/ml直到BIS值為70～75；P組靶控輸注丙泊酚起始0.6 μg/ml，每5 min提高0.2 μg/ml直到BIS值為70～75?；颊連IS值為70～75后手術(shù)開始。兩組維持此濃度至術(shù)畢縫合腹膜后(手術(shù)結(jié)束前15 min)停藥。術(shù)后24 h隨訪，詢問患者對手術(shù)過程情況的記憶和術(shù)后遺忘情況。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組均監(jiān)測并記錄鎮(zhèn)靜評分。②記錄各時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)值：入室10 min、 靶控輸注到BIS75以下時(shí)、停藥15 min后。③術(shù)后24 h隨訪，詢問患者對手術(shù)情況的記憶和術(shù)后遺忘情況。

1.4評估標(biāo)準(zhǔn) Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)：1分：焦慮不安；2分：合作，定向良好，安靜；3分：困倦嗜睡，對指令仍有反應(yīng)；4分：熟睡，彈扣眉間刺激時(shí)反應(yīng)仍活躍；5分：熟睡，彈扣眉間刺激時(shí)反應(yīng)遲鈍；6分：熟睡，彈扣眉間刺激時(shí)已無反應(yīng)。遺忘評估標(biāo)準(zhǔn)：對術(shù)中過程能正確回憶為無遺忘；經(jīng)提示能部分回憶為不全遺忘；經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)過程中均麻醉平穩(wěn)，術(shù)終均能喚醒。

2.1兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)意義。

2.2兩組患者入室時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3兩組患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4兩組患者BIS值在70-75期間時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分均是2～4分，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.5術(shù)后24 h～48 h進(jìn)行術(shù)后隨訪并作遺忘評分，M 組記憶清楚為0例，不全遺忘5例，完全遺忘為45例；P組記憶清楚0例，不全遺9例，完全遺忘為41例。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分(例，%)

注：與M組相比，*P<0.05

3 討論

多數(shù)患者對麻醉和手術(shù)存在種種顧慮、焦慮或恐懼感，而且手術(shù)期間患者若術(shù)中知曉，可能對術(shù)后造成精神損害，甚至導(dǎo)致噩夢、焦慮、易激怒、瀕死感和難于交流等創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征。消除患者在麻醉和手術(shù)中的不良記憶是現(xiàn)代麻醉的主要任務(wù)[2]，也是現(xiàn)代麻醉領(lǐng)域中的一個(gè)重要課題。

椎管內(nèi)麻醉的阻滯范圍和深度受多種因素影響，常不能完全阻斷內(nèi)臟神經(jīng)對手術(shù)牽拉刺激的傳導(dǎo)，為了消除或減輕這些不良反應(yīng)，臨床上常輔助鎮(zhèn)靜藥來完善麻醉[3]，以消除壓力，抑制應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對麻醉、手術(shù)及周圍陌生環(huán)境等不良刺激的耐受性。在婦科手術(shù)方面，患者多為35～50歲這一年齡段，其心理呈現(xiàn)焦慮、敏感等特征較其他人群相對明顯，對疾病本身(如子宮切除)預(yù)后的擔(dān)心也會(huì)加重圍術(shù)期的情緒不穩(wěn)定，所以對這類患者采取術(shù)中鎮(zhèn)靜尤為重要[3]。鎮(zhèn)靜是由于人的心理作用或者是作用人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物對人體的精神活動(dòng)的一種抑制作用，它的主要目的使人能夠充分的鎮(zhèn)靜、產(chǎn)生遺忘和抗焦慮作用[4]。遺忘分為逆行行遺忘和順行性遺忘，順行性遺忘即表現(xiàn)為在藥物產(chǎn)生作用期間，對服藥前記憶不受影響，對服藥后記憶明顯影響。咪達(dá)唑侖和丙泊酚均具有順行性遺忘作用并且在臨床麻醉中已廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)有的研究也取得了良好的結(jié)果:丙泊酚或咪達(dá)唑侖用于椎管內(nèi)麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后遺忘可以達(dá)到滿意的效果[3，6，7]。

咪達(dá)唑侖具有苯二氮卓類藥所共有的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和順行性遺忘作用。咪達(dá)唑侖本身無鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用，它對呼吸和循環(huán)的影響小，對靜脈無刺激，不良反應(yīng)少，安全性高。丙泊酚是一種起效快的短效麻醉藥物，注藥2～6 min可維持麻醉所需濃度2～5 μg/ml，8 min后降至1.5 μg/kg即可清醒。靜脈注入后患者迅速入睡，無肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽及呃逆等副作用。間斷給藥或連續(xù)靜脈注射未見蓄積現(xiàn)象，也無毒性反應(yīng)。停藥后可在短期內(nèi)蘇醒，而且蘇醒完全，沒有興奮現(xiàn)象。麻醉后惡心及嘔吐率低。麻醉后腦電圖變化與其他靜脈麻醉藥相似，且有抗驚厥作用[5]。因而我們選用了此兩種藥物并采用靶控輸注這種給藥模式用于術(shù)中鎮(zhèn)靜及產(chǎn)生術(shù)后遺忘并取得了滿意的效果。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是公認(rèn)的評價(jià)鎮(zhèn)靜程度的腦部監(jiān)測指標(biāo)。BIS值70～90為鎮(zhèn)靜狀態(tài)。我們以BIS值70～75為靶控輸注目標(biāo)，使兩組患者鎮(zhèn)靜評分達(dá)到2～4分，對呼吸、循環(huán)影響小，術(shù)后遺忘率滿意。本研究結(jié)果同周冠同等[6]：丙泊酚與咪達(dá)唑侖同樣具有順行性遺忘效應(yīng)，在相同的鎮(zhèn)靜水平咪達(dá)唑侖和丙泊酚具有相似的順行性遺忘作用。

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110014 遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院麻醉科

表2兩組患者用藥后24 h遺忘率(例，%)

組別例數(shù)完全遺忘不全遺忘無遺忘總遺忘M組5045(90%)5(10%)0(0)50(100)P組5041(82%)9(18%)0(0)50(100)

與M組相比，*P<0.05