穆艷順 劉花玲 劉燕春 張冬婕

華北石油總醫(yī)院兒科，河北任丘 062552

新生兒窒息后引起攝入不足，腸蠕動(dòng)減少及開(kāi)奶延遲，腸道內(nèi)正常菌群建立晚，使膽紅素排泄減少，腸肝循環(huán)增加易導(dǎo)致高膽紅素血癥。高膽紅素血癥是新生兒的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膽紅素腦病。因此早期干預(yù)尤為重要，目前臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，療效較好。華北石油總醫(yī)院新生兒病房應(yīng)用四君子湯灌腸聯(lián)合茵梔黃口服治療新生兒窒息后高膽紅素血癥收到很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2012年6月在華北石油總醫(yī)院新生兒病房住院的新生兒窒息后高膽紅素血癥56例，將其分為治療組和對(duì)照組，每組各28例。治療組男18例，女10例；日齡平均（5.75±1.14）d；胎齡（38.50±1.03）周；出生體重（3339±329）g；輕度窒息25例，重度窒息3例。對(duì)照組男15例，女 13 例；日齡平均（5.67±1.24）d；胎齡（38.85±1.35）周；出生體重（3287±352）g；輕度窒息 23例，重度窒息 5例。 兩組性別、年齡、日齡、胎齡、出生體重等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]①出生后 24 h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血膽紅素＞102 μmol/L（6 mg/dL）。②足月兒血清膽紅素濃度＞220.6 μmol/L（12.9 mg/dL），早產(chǎn)兒＞255 μmol/L（15 mg/dL）。 ③血清直接膽紅素＞26 μmol/L（1.5 mg/dL）。 ④血膽紅素每天上升＞85 μmol/L（5 mg/dL）。⑤黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)2～4周，或進(jìn)行性加重。符合上述標(biāo)準(zhǔn)其中一條，即可診斷新生兒高膽紅素血癥。本研究選擇窒息后非溶血性高間接膽紅素血癥新生兒為研究對(duì)象，生后 1 min Apgar評(píng)分 3～7 分，窒息持續(xù) 5～10 min，患兒胎齡 37～41周，出生體重 2500～4000 g，肝功能正常，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）正常，母親及患兒均無(wú)遺傳、代謝及免疫性疾病。排除新生兒敗血癥、紅細(xì)胞增多癥、嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道閉鎖和染色休異常所致疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療。①間隙藍(lán)光照射：根據(jù)黃疸程度給予每日藍(lán)光照射8～24 h。②膽紅素上升快或水平高者給予糾酸、肝酶誘導(dǎo)劑、白蛋白靜脈滴注。③對(duì)癥及支持治療，如供氧、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等。

1.3.2 治療組 治療組在常規(guī)治療的同時(shí)加用四君子湯灌腸組方：人參5 g、白術(shù)5 g、茯苓5 g、炙甘草 2 g，用清水 80 mL煎至20 mL，每次1 mL/kg，經(jīng)肛管緩慢注入直腸內(nèi)，保留20 min以上，每日2次；茵梔黃顆粒（3 g/袋）每次1/3袋，3次/d，口服。療程為膽紅素值降至102 μmol/L以下時(shí)停用。兩組治療前查血清總膽紅素，治療期間，應(yīng)用經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)每日膽紅素變化，分別取前額及前胸各測(cè)2次，取其均值為皮測(cè)值，并采靜脈血進(jìn)行間斷復(fù)核，同時(shí)觀察皮膚黃疸消退的所需的天數(shù)，黃疸消退標(biāo)準(zhǔn)為血清膽紅素＜102 μmol/L。

1.4 療效判斷（自擬）

顯效：治療6 d黃疸消失，血清膽紅素濃度＜102 μmol/L；有效：治療6d黃疸減輕，血清膽紅素濃度在102～170 μmol/L；無(wú)效：治療6d黃疸無(wú)明顯減輕，血清膽紅素濃度＞170 μmol/L?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組顯效22例（78.57%）明顯高于對(duì)照組顯效10例（35.72%），兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組總有效率（92.86%）明顯高于對(duì)照組總有效率（75.00%），兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后膽紅素水平變化的比較

治療組治療前血清膽紅素值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組日均膽紅素下降值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組膽紅素＜102 μmol/L天數(shù)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后膽紅素值變化比較（±s）

表3 兩組患兒治療前后膽紅素值變化比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前膽紅素（μmol/L）日均膽紅素下降值（μmol/L）膽紅素＜102 μmol/L 天數(shù)（d）治療組對(duì)照組28 28 299.64±22.91 290.57±16.25 50.76±18.20*30.89±10.92 5.14±2.23*7.10±2.37

3 討論

新生兒窒息是一種常見(jiàn)病，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為5%～10%，是導(dǎo)致新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一 。新生兒窒息缺氧時(shí)機(jī)體各臟器血流重新分布，胃腸道黏膜缺血缺氧，機(jī)體內(nèi)氧自由基增加，胃腸激素分泌異常，胃腸道黏膜細(xì)胞乳酸積聚，能量代謝衰竭，腸道細(xì)胞內(nèi)酸中毒及細(xì)胞膜泵功能受損，吸收障礙，電解質(zhì)紊亂，致病菌過(guò)度繁殖，胃腸蠕動(dòng)減弱，引起攝入不足，開(kāi)奶延遲，使膽紅素排泄減少，腸肝循環(huán)增加易導(dǎo)致高膽紅素血癥。血清總膽紅素常用來(lái)評(píng)估高膽紅素血癥的不良預(yù)后，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為血清總膽紅素≥20 mg/dL易于引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷[3]。Jangarrd[4]報(bào)道高膽紅素血癥患兒注意力缺陷類疾病及孤獨(dú)癥的發(fā)生率明顯高于正常新生兒。嚴(yán)重高膽紅素血癥可引起核黃疸導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷[5]。因此，糾正胃腸道功能紊亂，清除氧自由基，恢復(fù)體內(nèi)正常的微環(huán)境，促進(jìn)膽紅素的排泄及減少重吸收成為窒息后高膽紅素血癥治療的主要措施。

四君子湯組方為人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，源于《太平惠民和劑局方》。方中人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加體重，提高免疫力，抑制氧自由基產(chǎn)生等作用；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)自由基的清除，增強(qiáng)免疫功能，其主要成分蒼術(shù)酮有明顯保肝利膽作用；茯苓甘淡，健脾滲濕，能增強(qiáng)免疫；炙甘草甘溫，益氣和中[6]。四君子湯健脾益氣，補(bǔ)氣以生血，治療脾胃氣虛型小兒貧血效果好，具有升高紅細(xì)胞及血紅蛋白的作用[7]。四君子湯還能降低食醋致脾虛小鼠的血清過(guò)氧化脂（LPO）含量、增強(qiáng)超氧化物歧化酶（SOD）活性，LPO是體內(nèi)細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)中的脂質(zhì)遭受氧自由基損傷的氧化產(chǎn)物，反應(yīng)氧自由基損傷的程度；SOD是抗氧化物質(zhì)，能清除超氧陰離子，保護(hù)細(xì)胞免受損傷[8]。四君子湯能夠改善新生兒窒息后喂養(yǎng)不耐受的臨床癥狀，同時(shí)在恢復(fù)出生體重及胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入的恢復(fù)時(shí)間也明顯短于常規(guī)治療組[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，四君子湯具有促進(jìn)消化吸收，調(diào)節(jié)胃腸活動(dòng)和胃腸激素、抗胃腸黏膜損傷、改善腸道黏膜免疫功能的藥理作用[10]。茵梔黃主要成分有茵陳、梔子、黃芩和金銀花等藥物提取物精制而成。茵陳為傳統(tǒng)退黃藥物，有清熱利膽、利濕熱，可增加膽汁分泌和膽紅素的排泄，保肝降酶等作用；梔子清利三焦?jié)駸幔軠p少血中膽紅素，增加膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排泄，從而減少了膽紅素的腸肝循環(huán)，達(dá)到退黃作用；黃芩泄熱并能解毒，能利尿，抗過(guò)敏及改善毛細(xì)血管通透性；金銀花增強(qiáng)諸藥解毒之功效。因此，四君子湯聯(lián)合茵梔黃使窒息后高膽紅素患兒胃腸動(dòng)力作用增強(qiáng)、腸蠕動(dòng)增加，有效清除氧自由基，減少膽紅素腸肝循環(huán)，增強(qiáng)肝臟解毒功能，擴(kuò)張膽管，促進(jìn)膽汁分泌，加速膽紅素的排泄。此外，胃腸功能改善，營(yíng)養(yǎng)素、熱卡得到充分供給，血糖維持正常，紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性提高，紅細(xì)胞破壞減少，從而明顯降低血清膽紅素的含量。

本組資料顯示，治療組日均膽紅素下降值及血清膽紅素下降至102 μmol/L平均天數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組顯效率為（78.57%）明顯高于對(duì)照組顯效率為（35.72%），兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組總有效率（92.86%）明顯高于對(duì)照組總有效率（75.00%），兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用四君子湯灌腸聯(lián)合茵梔黃口服治療新生兒窒息后高膽紅素血癥有效，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣。

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