李 敏

廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東深圳 518172

腰椎為人體軀干活動(dòng)的樞紐，過(guò)度活動(dòng)、超負(fù)荷承載、年齡增長(zhǎng)等因素會(huì)促使腰椎老化，繼而在外力等作用下引起退行性病變，即為腰椎退行性疾病，有效的手術(shù)治療方式為椎體間融合內(nèi)固定術(shù)等[1-2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）治療腰椎退行性疾病手術(shù)方式是近年來(lái)脊柱外科臨床研究的焦點(diǎn)之一 。深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自2009年9月以來(lái)一直在研究腰椎退行性疾病的微創(chuàng)改良TLIF術(shù)治療方法，但該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、術(shù)中患者俯臥位和耐受性不佳等仍是不可回避的問(wèn)題，因此，手術(shù)過(guò)程的麻醉處理具有其特殊性[4]。本次研究分為初期和后期兩個(gè)階段，將研究初期51例患者分為兩組，分別行腰硬聯(lián)合麻醉和全麻，優(yōu)選出合適的麻醉方式后，再將研究后期的158例患者分為兩組（均行全麻），其中一組行血液保護(hù)措施，另一組不行血液保護(hù)措施，對(duì)比分析兩組優(yōu)劣，旨在探討更佳麻醉方案?，F(xiàn)具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究初期51例病患和研究后期158例病患，分別為2009年9月～2010年3月和2010年4月～2012年9月我院收治的腰椎退行性疾病患者，均行微創(chuàng)改良TLIF術(shù)治療，按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，依研究階段和隨機(jī)原則將患者分為初期1組、初期2組、后期1組和后期2組。其中，25例初期1組患者中，男17例，女8例；年齡 35～65 歲，平均（40.3±2.6）歲；26例初期 2 組患者中，男18 例，女 8 例；年齡 36～67 歲，平均（41.6±2.5）歲；78 例后期 1組患者中，男 53例，女 25例；年齡 34～68歲，平均（40.6±2.3）歲；80例后期 2 組患者中，男 54 例，女 26 例；年齡 35～66 歲，平均（41.8±2.7）歲。各組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 初期1組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min使用阿托品（肌注）0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg，入室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、尿量等，開(kāi)放外周靜脈通道。手術(shù)臺(tái)取傾斜（15±2）°的頭高腳低位，行兩點(diǎn)穿刺：首先選T12～L1或L1～2間隙為硬膜外穿刺點(diǎn)，并向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管，麻醉藥品選用2%利多卡因；然后選L3～4或L2～3為蛛網(wǎng)膜下腔穿刺點(diǎn)，用腰麻針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出順暢注入麻醉藥品（0.5%布比卡因+10%葡萄糖溶液）2 mL，注入時(shí)間約30 s，穿刺成功后調(diào)整麻醉平面，直至麻醉上界平面達(dá)T8水平。給藥15 min后，未達(dá)T8水平者從硬膜外注藥予以完善，仍不佳者改行全麻，但麻醉平面不可高于T8水平。

1.2.2 初期2組 采用氣管插管全麻，術(shù)前給藥和監(jiān)測(cè)護(hù)理同“1.2.1”。麻醉誘導(dǎo)期用藥為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.4 μg/kg、 維庫(kù)溴銨 0.1～0.2 mg/kg、 丙泊酚 1～1.5 mg/kg；明視下經(jīng)口用螺紋鋼絲支撐導(dǎo)管行氣管插管，根據(jù)具體情況調(diào)整機(jī)械通氣的參數(shù)，術(shù)中吸入1%～2%七氟醚，并持續(xù)泵注舒芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·h），間斷予以維庫(kù)溴銨0.05～0.1 mg/kg維持，從而保證合適的麻醉。

1.2.3 后期1組 采用氣管插管全麻，具體方法為在“1.2.2”的基礎(chǔ)上，術(shù)畢前25～35 min經(jīng)靜脈注射曲馬多1 mg/kg。

1.2.4 后期2組 采用氣管插管全麻，具體方法為在“1.2.3”的基礎(chǔ)上，采取血液保護(hù)措施：術(shù)中回輸自體血和控制性降壓?？刂菩越祲捍胧椋?.01%烏拉地爾靜脈滴注，根據(jù)具體情況調(diào)整滴速，將平均動(dòng)脈壓（MAP）控制在55～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo)

初期研究觀察兩組的麻醉成功率、肌松評(píng)分、術(shù)后判定下肢功能時(shí)間和術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分；后期研究使用多功能檢測(cè)儀（型號(hào)：PM-9000）監(jiān)測(cè)并記錄麻醉前10 min、麻醉誘導(dǎo)后10 min、手術(shù)開(kāi)始后20 min的HR、SPO2和MAP情況，以及術(shù)畢復(fù)蘇時(shí)間和術(shù)中出血量及異體輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初期研究結(jié)果

初期1組在麻醉過(guò)程中有4例未能達(dá)到目標(biāo)水平，不能手術(shù)，轉(zhuǎn)行全麻，麻醉成功率為84%，初期2組麻醉成功率為100%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在肌松評(píng)分、術(shù)后VAS評(píng)分和術(shù)后判定下肢功能時(shí)間方面，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 初期1組與初期2組各觀察指標(biāo)比較

2.2 后期研究結(jié)果

手術(shù)開(kāi)始后20 min，兩組MAP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；后期2組的術(shù)中出血量及異體輸血量顯著少于后期1組（P＜0.01）；其他各項(xiàng)指標(biāo)比較，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表2、3。

表2 后期1組與后期2組HR、SPO2、MAP和術(shù)后VAS評(píng)分情況比較（±s）

表2 后期1組與后期2組HR、SPO2、MAP和術(shù)后VAS評(píng)分情況比較（±s）

注：與后期 1 組比較，*P ＜ 0.05；HR：心率；SPO2：血氧飽和度；MAP：平均動(dòng)脈壓；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

組別 例數(shù)HR（次/min）麻醉前10 min麻醉誘導(dǎo)后10 min手術(shù)開(kāi)始后20 min SPO2（%）麻醉前10 min麻醉誘導(dǎo)后10 min手術(shù)開(kāi)始后20 min MAP（mm Hg）麻醉前10 min麻醉誘導(dǎo)后10 min手術(shù)開(kāi)始后20 min術(shù)后VAS評(píng)分（分）后期1組后期2組78 80 92.91±11.42 93.06±11.21 88.12±12.06 87.52±11.54 85.23±11.33 84.54±11.18 96.92±1.38 97.36±2.18 96.43±1.28 97.17±1.59 96.08±1.09 97.62±1.38 110.13±18.21 110.54±17.96 103.61±17.25 102.73±17.44 96.28±15.93 65.18±10.27*1.48±0.33 1.47±0.34

3 討論

腰椎退行性疾病會(huì)引起患者腰腿疼痛與神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2-3]。隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象的日益突出，該病已成為中老年患者的常見(jiàn)病及多發(fā)病，良好的治療方法探討也逐漸成為外科醫(yī)師的研究課題。我院在已有的TLIF術(shù)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，自2009年9月進(jìn)行微創(chuàng)改良TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病研究以來(lái)，取得了滿意的效果。基于此種手術(shù)方法，同步的麻醉方案優(yōu)選研究也在一直進(jìn)行中。本次麻醉方案的研究分為兩個(gè)階段，逐步對(duì)比分析不同的麻醉方案并改進(jìn)。

表 后期 組與后期 組術(shù)畢至清醒拔管時(shí)間、術(shù)中出血量及異體輸血量情況比較（±s）

表 后期 組與后期 組術(shù)畢至清醒拔管時(shí)間、術(shù)中出血量及異體輸血量情況比較（±s）

注：與后期1組比較，**P＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)畢至清醒拔管時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）異體輸血量（mL）后期1組后期2組78 80 11.4±3.8 11.2±3.6 930.3±312.3 525.2±120.8**820.3±206.9 102.9±12.0**

本研究初期只選擇了較少患者，因?yàn)檠芯拷Y(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉方案用于微創(chuàng)改良TLIF術(shù)時(shí)麻醉成功率較低（84%）。分析腰硬聯(lián)合麻醉失敗的原因[3-4]，可能是由于該類患者的椎管內(nèi)組織與結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致麻醉平面不足，擴(kuò)散欠理想。研究還發(fā)現(xiàn)，全麻較腰硬聯(lián)合麻醉的肌松效果更好，術(shù)后判定下肢功能時(shí)間更短，有利于手術(shù)更順利進(jìn)行和更早配合肢體運(yùn)動(dòng)指令[4-7]。因此，為了提高麻醉的安全性和手術(shù)的順利進(jìn)行，在后期研究中及時(shí)調(diào)整了麻醉方案（均采用氣管插管全麻）。但術(shù)后VAS評(píng)分顯示，腰硬聯(lián)合麻醉引起患者術(shù)后疼痛感更輕，這是其優(yōu)點(diǎn)所在。為改善全麻患者術(shù)后疼痛，在后期的研究中均在術(shù)畢前靜注曲馬多，效果良好。

微創(chuàng)改良TLIF術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷雖較傳統(tǒng)術(shù)式小，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量較大等問(wèn)題仍是不可回避的，因此，應(yīng)積極采取血液保護(hù)方案。本研究顯示，后期2組在后期1組的基礎(chǔ)上，采用了回輸自體血和控制性降壓方式，旨在減少術(shù)中患者出血，提高手術(shù)安全性。研究結(jié)果顯示，實(shí)施血液保護(hù)組（后期2組），術(shù)中出血量及異體輸血量顯著少于未實(shí)施血液保護(hù)組（后期1組）（P＜0.01）；且采取血液保護(hù)后，術(shù)中MAP較未保護(hù)組更低（P＜0.05）?；剌斪泽w血能在一定出血范圍內(nèi)滿足腰椎退行性疾病手術(shù)治療的需求，既安全方便，又節(jié)約血資源，同時(shí)具有減少輸注異體血所帶來(lái)的疾病傳染概率等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，是臨床提高麻醉安全性的重要手段。

綜上所述，氣管插管全麻用于微創(chuàng)改良TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病，具有成功率高、肌松完全、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，可作為該術(shù)式的優(yōu)選麻醉方式。術(shù)中積極實(shí)施血液保護(hù)措施，能有效減少術(shù)中出血，是提高麻醉安全性的重要手段。

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