李 彥 王明曉 吳 迪

1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)三科，河北邯鄲 056000；2.河北聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)部，河北唐山 063000；3.北京煤炭總醫(yī)院，北京 100028

臨床研究表明，在有典型心絞痛癥狀的患者中10%～20%冠狀動脈并無狹窄，尤其是女性患者更多見，這些患者許多最終被診斷為X綜合征，冠脈造影常顯示慢血流現(xiàn)象[1]。女性冠心病的診斷手段包括心電圖、運動試驗、多巴酚丁胺試驗等的陽性率也明顯低于男性[2]。許多研究顯示冠脈血流緩慢與內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)[3]，但研究對象多為男性患者，針對女性患者的相關(guān)研究較為少見。為了探討女性冠狀動脈血流與內(nèi)皮功能的相關(guān)性，筆者利用TIMI幀數(shù)法評價其冠狀動脈血流狀態(tài)，同期測定患者血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、NO及內(nèi)皮舒張功能（FMD）來評價血管內(nèi)皮功能，并分析其相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 年齡（歲） 收縮壓（mm Hg） BMI（kg/m2） LDL-C（mmol/L） WBC（×109/L） UA（μmol/L）正常組慢血流組P值63 67 53±11 54±12 0.841 113.1±18.4 118.0±16.3 0.052 24.9±3.3 28.1±3.2 0.063 2.64±0.08 2.87±0.07 0.165 6.91±2.09 6.91±2.55 0.991 306.1±97.7 306.4±98.1 0.982

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年3月～2008年10月在北京煤炭總醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影正常的女性患者130例，年齡43～73歲，平均（53±12）歲。 其中，慢血流者 67 例（慢血流組），正常血流者63例（正常組）?；颊呔胁煌潭鹊男赝窗Y狀，常規(guī)12導(dǎo)心電圖ST-T改變者87例。所有研究對象均符合以下要求：通過查體、生化檢查、心臟彩超排除心肌病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂。在本研究中冠狀動脈造影正常定義為：3支血管均無超過50%的狹窄病變。兩組患者一般臨床資料的比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 冠脈血流的判定 應(yīng)用西門子血管造影機進(jìn)行冠狀動脈造影，以25幀/s速度采集影像。以Gibson等[4]的方法進(jìn)行TIMI幀數(shù)的的分析，由兩位介入醫(yī)師分別進(jìn)行分析，取其均值。方法如下：記錄前降支經(jīng)校正后得出校正幀數(shù)（CTFC）。取左前斜30°加頭位30°測定前降支的血流幀數(shù)，取右前斜位30°加足位30°測定回旋支血流幀數(shù)，取左前斜位45°測定右冠脈的血流幀數(shù)，首末幀之間的數(shù)值即血流幀數(shù)。

首幀需滿足：造影劑完全充盈冠脈起始部，且能見到造影劑開始向前流動。測定末幀時先將影象序列放到血管遠(yuǎn)端完全顯影，然后逐幀回放直至遠(yuǎn)端顯影消失。前降支末幀為第二對角支遠(yuǎn)端充分顯影，左回旋支末幀為回旋支最長分支遠(yuǎn)端分叉充分顯影，右冠脈血流末幀為右冠脈遠(yuǎn)端左室后側(cè)支的第一個分支處充分顯影。以TIMI幀數(shù)的長短對冠狀動脈血流快慢進(jìn)行分組。

1.2.2 血流介導(dǎo)的內(nèi)皮舒張功能的測量 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀選右臂距肘關(guān)節(jié)以上2 cm肱動脈為靶動脈，取其縱切面。血管舒張期末直徑最大時測量肱動脈基線直徑（D0）及血流速度（V0）作為基礎(chǔ)值。在距測量部位遠(yuǎn)端充氣至250 mm Hg以上或高于基礎(chǔ)收縮壓50 mm Hg，5 min后迅速放氣，放氣后60 s內(nèi)于同樣部位再次測量舒張期末肱動脈直徑（D1）及血流速度（V1）。 休息 15 min，舌下噴硝酸甘油0.5 mg，4 min時再次測量舒張期末血管內(nèi)徑（D2）及血流速度（V2）?！鱀1=（D1-D0）/D0×100%，△D2=（D2-D0）/D0×100%，分別代表血管內(nèi)皮依賴性舒張功能（endodermis-dependence diastolic，EDD）和血管非內(nèi)皮依賴性舒張功能（endodermis-independence diastolic，EID）。 FMD≥10%為血管內(nèi)皮功能正常；FMD＜10%為血管內(nèi)皮功能障礙。

1.2.3 ET-1和NO的檢測 ET-1濃度的測定采用放射免疫分析法，NO濃度的測定采用硝酸還原法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗，相關(guān)分析應(yīng)用多因素相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肱動脈直徑和舒張功能比較

慢血流組肱動脈充血后血流量及舒張功能明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組間ET-1和NO水平的比較

在慢血流組，運動前后ET-1均高于正常組，而NO均低于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 相關(guān)性分析

CTFC 與 FMD 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.701，P=0.004），與NO 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.850，P=0.009），而與 ET-1 水平呈正相關(guān)（r=0.381，P=0.008）。FMD 與血清 ET-1水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.324，P=0.002），與血清 NO 水平呈正相關(guān)（r=0.523，P=0.001）。

表2 兩組肱動脈直徑和舒張功能比較（±s）

表2 兩組肱動脈直徑和舒張功能比較（±s）

項目 慢血流組（n=67） 正常組（n=63） P值基線直徑（mm）基線血流量（mL/min）充血后直徑（mm）充血后血流量（mL/min）FMD（%）4.31±0.06 502±108 4.42±0.07 534±118 9.78±4.56 4.10±0.06 588±173 4.31±0.07 651±167 14.79±6.99 0.189 0.024 0.061 0.007 0.005

表3 兩組間ET-1和NO水平比較（±s）

表3 兩組間ET-1和NO水平比較（±s）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與靜息時比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) ET-1（ng/L）靜息時 運動后NO（μmol/mL）靜息時 運動后慢血流組正常組67 63 2.10±0.40*1.77±0.25 2.30±0.44*△2.11±0.27△73.99±12.19*81.36±12.21 60.95±8.98*△69.21±7.88△

3 討論

內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是動脈粥樣硬化形成的起始環(huán)節(jié)，在動脈粥樣硬化形態(tài)學(xué)發(fā)生異常之前，內(nèi)皮依賴性舒張功能已出現(xiàn)異常[5-6]。由于內(nèi)皮依賴性擴血管反應(yīng)受損，在應(yīng)激情況下，本該出現(xiàn)擴血管反應(yīng)，卻出現(xiàn)縮血管反應(yīng)。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙不僅存在于狹窄引起的急性缺血部位，也存在于冠脈造影顯示正常的冠脈部位[7]。Motoyama等[8]證實了超聲多普勒技術(shù)評價肱動脈內(nèi)皮功能異常的可行性和準(zhǔn)確性。目前主要通過多普勒超聲儀觀察患者肱動脈內(nèi)皮依賴的血流量介導(dǎo)的擴張反應(yīng)來反應(yīng)其內(nèi)皮功能[9]以及不同藥物或干預(yù)手段對內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響[10]。在本研究中，慢血流組基礎(chǔ)肱動脈直徑較寬，反應(yīng)性充血后直徑增加不明顯，而血流卻顯著減少，表明慢血流患者肱動脈擴張功能已經(jīng)下降。另外，F(xiàn)MD在慢血流組明顯低于正常組（P=0.005），提示慢血流患者內(nèi)皮舒張功能已經(jīng)受損。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢血流組運動前血清ET-1濃度明顯高于正常組，而NO濃度明顯低于正常組，提示存在內(nèi)皮功能異常。由于冠脈造影并未發(fā)現(xiàn)大血管的狹窄病變，因此推測，慢血流組存在心微血管循環(huán)功能障礙。FMD在慢血流組明顯低于正常組，且和ET-1水平呈負(fù)相關(guān)，血流介導(dǎo)的肱動脈血流與ET-1水平亦呈負(fù)相關(guān)，與NO呈正相關(guān)，提示慢血流患者內(nèi)皮舒張功能已經(jīng)受損，且受損程度和ET-1的水平有關(guān)。

由于冠脈 CTFC與FMD、NO、ET-1具有顯著的相關(guān)性，F(xiàn)MD、NO、ET-1是評價血管內(nèi)皮功能簡便、易行的方法，因此，血管內(nèi)皮功能的測定對于心血管病的防治具有重要意義，可作為冠脈造影前的篩選檢查，以提高冠脈造影陽性率。在疾病治療過程中，血管內(nèi)皮功能檢測可能成為評價其療效的重要指標(biāo)[11]。改善和保護(hù)血管內(nèi)皮功能需作為動脈粥樣硬化疾病防治的重要目標(biāo)之一。

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