龍瑜琴 程曉明

1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院呼吸科，重慶 402360；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科，重慶 402361

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）均為氣道的慢性炎癥引起細(xì)支氣管阻塞而出現(xiàn)氣流受限和呼吸困難。但哮喘急性發(fā)作時，支氣管阻塞可逆，COPD則為進(jìn)行性、部分可逆的支氣管阻塞[1]。目前關(guān)于哮喘合并COPD治療的文獻(xiàn)，尤其是重度哮喘合并COPD的文獻(xiàn)較少。本研究采用噻托溴銨干粉吸入劑聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）治療重度哮喘合并COPD，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2011年6月在我院住院的重度支氣管哮喘合并COPD的患者83例，分為治療組45例和對照組38例。治療組男33例，女12例，年齡45～78歲，平均58.6歲；支氣管哮喘病史3～6年，平均4.8年；COPD疾病史10～34年，平均16.5年。對照組男24例，女14例，年齡42～79歲，平均57.8歲；支氣管哮喘病史4～7年，平均4.6年；COPD病史9～32年，平均15.1年。兩組年齡、性別、病程、哮喘控制測試（ACT）評分和肺功能等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制訂標(biāo)準(zhǔn)及《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]并排除各項(xiàng)禁忌癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)治療，靜臥、吸氧、控制感染、止咳、解痙平喘、祛痰等。對照組加用復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑（商品名可必特，勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)，批號：H20070316）2掀/次，4次/d，同時給予中等劑量沙美特羅/氟替卡松（商品名舒利迭，50/250 μg，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批號：R334578）1吸/次，2次/d；治療組加用噻托溴銨干粉吸入劑（商品名思力華，勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)，批號：H2010194）1吸/次，1次/d，聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松1吸/次，2次/d。兩組療程均為1年，如有急性發(fā)作，及時就診，每月復(fù)診1次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療后1周及治療后1年患者肺功能[主要包括1秒鐘用力呼氣量（FEV1）增加量、1秒鐘用力呼氣量占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）、呼氣峰值流速增加量（△PEF）]變化、臨床癥狀、生活質(zhì)量、急性加重發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時間并統(tǒng)計不良反應(yīng)的發(fā)生率。其中肺功能檢測采用德國耶格公司生產(chǎn)的Master Screen LOS肺功能儀檢測，生活質(zhì)量評分采用卡氏評分。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

肺功能檢測標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘防治指南（2008）》[3]；生活質(zhì)量得分提高≥10分為改善，降低＜10分為未能控制。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床癥狀的比較

治療組治療后ACT 評分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評分與治療后1周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀比較（±s）

組別 ACT評分（分）治療前 治療后1周 治療后1年治療組對照組P值6±1 8±1＞0.05 21±1 20±1＞0.05 23±1 22±1＞0.05

2.2 治療前后兩組肺功能變化

治療組治療后1年肺功能FEV1%預(yù)計值、FEV1增加量、△PEF較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組治療后1年各項(xiàng)目均優(yōu)于較對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后兩組生活質(zhì)量、急性加重發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時間比較

治療組治療后1年生活質(zhì)量評分較治療前明顯提高，急性發(fā)作次數(shù)明顯減少，急性加重發(fā)作間隔時間明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組治療后1年時各項(xiàng)目與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

治療組出現(xiàn)心悸2例，聲嘶1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.7%，對照組聲嘶2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.6%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

支氣管哮喘是一種發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜的呼吸道疾病，目前普遍接受的理論是氣道慢性炎癥學(xué)說[4]。重度哮喘一般出現(xiàn)在慢性哮喘急性發(fā)作時。研究顯示，重度哮喘的病理生理學(xué)特征與輕中度哮喘顯著不同，重度哮喘患者肺活檢顯示肺內(nèi)以肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主要特征，而輕中度哮喘以中性粒細(xì)胞和炎性介質(zhì)浸潤為主[5-6]，因此重度支氣管哮喘治療以抗炎治療和舒張支氣管為要。

表2 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

組別 FEV1%預(yù)計值（%）治療前 治療后1周 治療后1年FEV1增加量（L）治療前 治療后1周 治療后1年△PEF（L/min）治療前 治療后1周 治療后1年治療組對照組P值50±4 52±3＞0.05 72±3 71±2＞0.05 84±7 76±2＜0.05 00＞0.05 25 20＜0.05 32 26＜0.05 34±3 36±4＞0.05 10±3 14±3＜0.05 5±3 11±3＜0.05

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量、急性加重發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時間比較（±s）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量、急性加重發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時間比較（±s）

組別 生活質(zhì)量評分（分）治療前 治療后1年急性加重發(fā)作次數(shù)（次/年）治療前 治療后1年急性加重發(fā)作間隔時間（d）治療前 治療后1年治療組對照組P值71±3 70±4＞0.05 90±5 80±3＜0.05 20±2 22±3＞0.05 3±1 10±2＜0.05 15±6 16±7＞0.05 70±10 40±10＜0.05

COPD是一類小氣道阻塞性疾病，包括慢性支氣管炎、肺氣腫等[7]。COPD急性發(fā)作時重度支氣管哮喘是嚴(yán)重危及生命的疾病狀態(tài)，此時由于氣道收縮，加上本身氣道阻塞，肺功能嚴(yán)重障礙，患者出現(xiàn)極度呼吸困難，大汗淋漓，查體可見雙肺布滿哮鳴音，嚴(yán)重缺氧，口唇發(fā)紺，并伴有二氧化碳潴留，可因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡[8]。吸入藥物可局部作用于病變氣道，發(fā)揮直接的抗炎、解痙、平喘作用，從而緩解氣道阻塞癥狀，改善通氣。

研究表明，吸入型糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動劑有明顯的協(xié)同作用，能夠有效地緩解支氣管阻塞的癥狀，對于重度支氣管哮喘合并COPD的防治具有重要的意義[9]。舒利迭是沙美特羅氟替卡松的混合劑，研究發(fā)現(xiàn)沙美特羅能夠增加糖皮質(zhì)激素受體向細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)氟替卡松誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)對嗜酸粒細(xì)胞趨化因子釋放的抑制作用，從而放大糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)功效，而糖皮質(zhì)激素可以增加呼吸道黏膜β2受體的數(shù)量并抑制受體功能下調(diào)[10]，兩者具有協(xié)同作用，是治療哮喘的理想藥物。

噻托溴銨干粉吸入劑是一種新型長效抗膽堿能藥物，為選擇性M3受體阻滯劑，通過減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷鳥苷（cGMP）的合成，抑制環(huán)磷腺苷（cAMP）降解，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，競爭性拮抗乙酰膽堿對氣道平滑肌的收縮作用，減少呼吸阻力[11]。研究發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)纖維及M膽堿受體在中央氣道分布較多，因此對中央氣道的擴(kuò)張作用較強(qiáng)[12]。臨床研究表明，噻托溴銨粉吸入劑不僅可以明顯改善肺功能，還可減少急性發(fā)作次數(shù)、增加IC、提高運(yùn)動耐量、減輕臨床癥狀和提高生活質(zhì)量[13]。

β2受體激動劑長期應(yīng)用時可出現(xiàn)敏感性下降，而M受體抑制劑則無此現(xiàn)象[14]，故同時應(yīng)用時不僅舒張中央支氣管，還可以舒張周圍小氣道，改善通氣障礙，且延緩β2受體耐受性[15]，增加療效；另外噻托溴銨粉吸入劑還可以抑制粘液的分泌，從而減少氣道阻力，改善肺通氣功能。

本研究采用大劑量舒利迭聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療重度哮喘合并COPD，治療組治療后ACT評分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評分與治療后1周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后1年肺功能FEV1%預(yù)計值、FEV1增加量、△PEF較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組治療后1年各項(xiàng)目均優(yōu)于較對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療組治療后1年生活質(zhì)量評分較治療前明顯提高，急性發(fā)作次數(shù)明顯減少，急性加重發(fā)作間隔時間明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組治療后1年時各項(xiàng)目與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。不良反應(yīng)比較，治療組出現(xiàn)心悸2例，聲嘶1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.7%，對照組聲嘶2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.6%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果表明舒利迭聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療重度支氣管哮喘合并COPD安全有效，值得推薦。

由于各方面條件限制，本研究收集病例較少，所得結(jié)果具有一定局限性，加上水平有限，難免存在偏頗，希望能在以后的研究中改進(jìn)。

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