聞 慧

湖北省陽新縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北陽新 435200

隨著CT和鼻內鏡技術的逐步發(fā)展，真菌性鼻及鼻竇炎的報道越來越多，目前主要的治療方法是鼻內鏡手術治療[1]。該手術在很大程度上緩解了患者的癥狀，改善了患者的生命質量，但是就臨床的經驗看，有較多的因素影響著鼻內鏡治療真菌性鼻及鼻竇炎預后，然而目前對于這方面的報道較少，本次研究就是探討功能性鼻內鏡手術治療真菌性鼻及鼻竇炎預后的危險因素，以便更好地為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省陽新縣人民醫(yī)院2010年10月～2012年12月運用鼻內鏡手術治療真菌性鼻及鼻竇炎110例患者。其中，男47例，女63例；年齡最大74歲，最小19歲，平均（46.5±3.3）歲；病程最短 2 周，最長 21年，平均（2.4±1.7）年；臨床癥狀：鼻塞104例，流膿涕79例，涕中帶血或回吸性涕血61例，面部疼痛37例，鼻腔內有異味58例，枕部疼痛18例，鼻內鏡檢查示鼻甲肥大73例，中鼻甲肥大37例，鼻中隔偏曲32例，鼻息肉52例。CT檢查示：14例出現(xiàn)有鼻竇或鼻腔密度增高，有不規(guī)則的軟組織陰影；3例出現(xiàn)有局灶性點狀或者絮狀類似金屬性異物的高密度影；5例骨質破壞。所有患者的診斷均符合《耳鼻喉科學》中的真菌性鼻及鼻竇炎診斷標準[2]。

1.2 方法

所有患者均采用功能性鼻內鏡手術治療，術中見病變鼻竇內可見干酪樣破碎的團塊或“油灰樣”極其黏稠的分泌物，65例病變局限于上額竇，37例累及篩竇，13例蝶竇，17例出現(xiàn)鼻息肉，19例出現(xiàn)鼻中隔偏曲引起鼻腔鼻竇正常引流，進行鼻中隔矯正術，對于中鼻甲肥大或息肉樣變予以切除。蝶竇切除采用Wigand手術方式，從蝶篩隱窩處進入，向下向內擴大蝶竇前壁，清除竇內的病變組織，其他的患者均采用Messerklinger方式，先予以切除鉤突，開放各個竇口，術中用 0°、30°、70°鼻內鏡暴露病變竇腔并清除病變組織[3]，清除后用生理鹽水反復沖洗。術后對切除的組織進行病理檢測，運用抗生素預防感染1周，次日換藥處理，每次換藥用生理鹽水浸濕后剪除多余的組織，直至上皮再生形成[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行分析，將調查統(tǒng)計的內容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行單因素分析，采用Logostic多因素從單因素中進行危險因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后的臨床效果情況分析

對所有的患者隨訪1～6年后分析，全部臨床愈合，未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者的臨床癥狀均得到改善，其中有12例在治療后的0.8～5年后復發(fā)。4例病變較隱蔽，難以清除盡。行下鼻道開窗聯(lián)合進路予徹底清除，其中在隨訪后有1例未出現(xiàn)復發(fā)。5例未見有真菌團塊，但可見有膿稠樣分泌物流出，經過鼻內鏡在局麻下行擴創(chuàng)各個竇口，去除息肉，經過運用口服和鼻內噴糖皮質激素藥物臨床癥狀緩解，另外3例療效不佳，黏膜反復腫脹，可見鼻息肉樣變，建議患者行脫敏治療。

2.2 治療后的影響療效的危險因素分析

從以下的表格中看出，影響功能性鼻內鏡手術治療真菌性鼻及鼻竇炎預后的危險因素有工作環(huán)境在室外、手術范圍廣、有多種合并癥、農村患者、存在有鼻息肉、術后未綜合治療（P＜0.05）。而與患者的年齡、性別、文化程度、病程、病變范圍、主治醫(yī)生職稱和是否長期用藥無關（P＞0.05）。見表1。

表1 治療后影響療效的危險因素分析（例）

2.3 治療后的影響療效的多因素分析

采用Logostic多因素進行危險因素分析，從以下的表格中看出，工作環(huán)境、多種合并癥、綜合治療是影響功能性鼻內鏡手術治療真菌性鼻及鼻竇炎預后的高危險因素（P=0.025、0.003、0.031）。 見表2。

表2 治療后的影響療效的多因素分析

3 討論

真菌性鼻及鼻竇炎是臨床上的常見疾病之一，除了具有鼻竇炎的鼻塞、流涕、頭痛和嗅覺減退外，還可見到鼻腔內有異味、涕內可見有帶血或回吸性涕血、臨床體征主要是有分泌物、鼻息肉和黏膜的水腫壞死等，其中分泌物主要是外觀呈干酪樣極易破碎的團塊或“油灰樣”極其黏稠的分泌物。這是該疾病區(qū)別與其他疾病的重要鑒別點之一[5]。目前臨床上仍以手術治療為主。本次研究采取的是功能性鼻內鏡治療，該手術方式具有鼻內徑路微創(chuàng)，手術創(chuàng)面小，能很好地解決鼻竇以及其復合體的病變，如切除肥大的鉤突、擴大下頜竇自然開口、摘除中鼻道息肉，對合并篩竇的病變，效果更好[6]。術后生理鹽水沖洗竇腔，有利于癥狀消退和黏膜愈合，防止復發(fā)。在本次的研究中，患者的復發(fā)率為10.9%，與王麗妍等[7]報道的一致。

但是在12例復發(fā)的病例中本研究通過對病例的回顧性分析結合患者的病情等綜合情況考慮后發(fā)現(xiàn)，影響功能性鼻內鏡手術治療真菌性鼻及鼻竇炎預后的危險因素有工作環(huán)境在室外、手術范圍廣、有多種合并癥、農村患者、存在有鼻息肉、術后未綜合治療（P＜0.05）。且工作環(huán)境、多種合并癥、綜合治療是影響功能性鼻內鏡手術治療真菌性鼻及鼻竇炎預后的高危險因素。究其原因，我們認為這可能是鼻竇炎本來對外界環(huán)境的敏感性較高，加之手術中對病變組織切除不徹底或對周圍正常組織切除過度，造成了病變周圍的愈合時間偏長，而術后患者未及時得到有效的綜合對癥治療，造成了機體的抵抗力降低，外界的反復刺激很容易影響臨床效果。加之患者自身存在多種合并癥，更加促使該疾病遷延不愈[8-9]。

就針對以上的高危險因素，本研究采取以下措施進行預防和控制，以期提高臨床效果。①手術范圍作為保護因素，與病變范圍存在交互作用，手術應該充分處理各處病變，但不應超出病變范圍[10]。②術前要充分準備，對術中可能出現(xiàn)的情況有充分的把握，初級醫(yī)生要在上級醫(yī)生的指導下有序進行操作，術前對于疑難的病例要充分進行討論。③要詳細詢問病史，特別是與患者真菌性鼻及鼻竇炎相關的病史，對于存在合并癥者術前要控制穩(wěn)定，術后要進行對癥綜合治療。④術后早期囑患者盡可能的在室內工作，避免各種外界的刺激再次造成復發(fā)，要外出時可以選擇穿戴口罩等予以保護措施[11]。⑤術后要定期隨訪，對于出現(xiàn)有不適者及時進行對癥治療，可綜合其他方法如脫敏治療等盡可能地防止復發(fā)。⑥要根據(jù)患者的年齡段充分考慮患者對手術的不同要求，選擇合適的手術操作方式[12-13]，盡可能的提高患者的生命質量。

綜上所述，功能性鼻內鏡手術治療真菌性鼻及鼻竇炎的臨床效果是肯定的，但是還要充分考慮到各種影響療效的不利因素，盡可能地降低人為地因素，提高臨床效果。

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