周驥 王得志 王軼稀 丁全茂 赫子劍 閆明茹

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院推拿科，北京 100053

神經型頸椎病是由于長期不良工作姿勢或受到直接或間接外傷，引起頸椎退行性改變、頸椎小關節(jié)紊亂、頸椎序列不整，出現以刺激或壓迫頸神經根為主要臨床癥狀的頸椎病。本研究對中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2007年10月～2011年5月收治的86例神經根型頸椎病患者進行定點牽引側扳法治療，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院86例均符合本試驗納入標準的患者，將其隨機分為試驗組和對照組，每組各43例。其中，女59例，男 27 例，年齡 18～65 歲；試驗組平均年齡（49.35±8.44）歲，對照組平均年齡（49.84±8.44）歲。所有患者均經知情同意并由相關醫(yī)學倫理委員會批準。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準及納入、排除標準

參照中華人民共和國國家食品藥品監(jiān)督管理局2002年頒發(fā)的《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導原則》[1]中神經根型頸椎病的診斷標準制訂，納入標準：①多見于中老年人，青壯年人若有損傷史、勞損史、頸部畸形或其他誘因等亦可發(fā)??；②多數為緩慢發(fā)病；若有頸部創(chuàng)傷史、勞損史，也可急性發(fā)作；病程較長，時輕時重，可反復發(fā)作；③具有較典型的神經根性癥狀（麻木、疼痛），其范圍與頸神經支配的區(qū)域一致；④影像學檢查顯示頸椎曲度改變、不穩(wěn)或骨贅形成，鉤椎關節(jié)骨質增生，韌帶鈣化，椎管矢狀徑狹窄。符合上述診斷標準者；單純椎動脈型頸椎病者；患者同意簽署知情同意書，并能堅持按時接受治療者，納入本臨床研究中。除外伴有以下疾病的患者：①嚴重的高血壓、心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病；②哺乳妊娠或準備哺乳妊娠期婦女；③過敏體質；④嚴重骨質疏松、腫瘤、骨折及精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗組[2]①頸肩部操作：患者座位頸肩部操作，以拇指揉法在頸部兩側的肌肉上往返操作2 min，以放松肌肉；再用撥筋法、分筋法在上述部位操作3遍，以患者能忍受為度；用滾法、掌根揉法在肩部操作2 min；點按風池、肩井穴，每穴30 s。②定點撥伸牽引側扳法：患者端坐，頭頸部放松。醫(yī)者拇指從胸鎖乳突肌和斜方肌組成的凹陷處摸準隆突的小關節(jié)突，相當于椎弓根部之疊瓦狀關節(jié)連接處。以頸5左側隆凸為例，醫(yī)者站于患者背后，用左手拇指用力按壓在隆凸壓痛點處，醫(yī)者右手肘部托夾住患者下頜部，先使患者頭部從中立位側屈，因患者側屈活動受限，患側屈牽引角度應在生理側屈范圍45°之內逐漸增加活動范圍，向左斜上方牽引并順勢向斜上方端提下頜，同時左手自左向右推按。

1.3.2 對照組[3]①患者正坐，醫(yī)者先分別按揉風池、天鼎、缺盆、肩井、肩中腧、肩外腧、肩髎、曲池、手三里、合谷、小海、內關、外關、神門等穴。然后，醫(yī)者站立于患者背后，用滾法放松頸肩部，上背部及上肢的肌肉5～10 min，在用拿法拿揉頸項部配合推橋弓，推肩背部。②頸項部拔伸法。臨床常用的拔伸法有兩種，一種是醫(yī)者站在患者背后，兩前臂尺側放于患者兩側肩部向下用力，雙手大拇指頂在“風池”穴上方切勿用力過猛，以免引起患者頭暈。其余四指頭及手掌托起下頜部，并向上用力，前臂與手同時向反方向用力，把頸椎牽開，變牽引邊使頭頸部前屈，后伸及左右旋轉。另一種拔伸法是囑患者坐位，醫(yī)者站于患側，右肘關節(jié)屈曲并托住患者下頜部，手扶健側顳枕部，向上緩緩用力拔伸，并做頸部左右旋轉或活動；另一手拇指置于患處相應椎旁，隨頸部的活動在壓痛點上施按揉法。最后，提拿兩側肩井并搓患肩至前臂反復幾次。

1.4 觀察指標

原則上治療1個療程，每個療程10次，每位患者每周治療2次。在治療前、后分別進行臨床療效評定，同時對日常生活改善情況（頸部活動、上肢負重、睡覺翻身）等指標進行觀察，并進行評分。

1.5 評定標準[4]

1.5.1 臨床療效評判標準 臨床控制：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少≥95%，X線正常。顯效：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉。好轉：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉。無效：疼痛、麻木或眩暈等癥狀，體征積分減少＜30%，X線顯示無改變。總有效=臨床控制+顯效+好轉。

1.5.2 日常生活改善情況評定標準 頸部活動：包括屈、伸、旋轉；容易2分，困難1分，非常困難0分。上肢負重：指患側上肢；容易2分，困難1分，非常困難0分。睡覺翻身：容易2分，困難1分，非常困難0分。上述指標，分數越高，表明效果越好。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組總有效率為95.3%，對照組總有效率為81.3%，兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組日常生活改善評分比較

治療組和對照組在治療后各項指標均明顯改善，兩組治療后各指標評分與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，在頸部活動上，治療后試驗組評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組上肢負重和睡覺翻身評分均好于對照組，但差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表2。

表2 兩組日常生活改善情況評分比較（分，±s）

表2 兩組日常生活改善情況評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，﹟P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 頸部活動 上肢負重 睡覺翻身治療組治療前治療后對照組治療前治療后434 3 0.95±0.62 11.33±3.44﹟﹡1.05±0.58 12.00±3.67﹟1.42±0.66 12.88±3.94﹟43 43 1.00±0.44 8.28±2.43﹟1.16±0.57 9.30±3.04﹟1.37±0.58 11.07±3.09﹟

3 討論

臨床治療頸椎病的目標應該有：①減少或恢復已經喪失的神經功能；②解除疼痛或其他痛苦；③維護頸椎支持與運動功能。針對上述目標，目前可以選擇保守治療和手術治療。保守治療應主要據臨床表現（包括影像學表現）的嚴重程度，同時，還要考慮到椎間關節(jié)蛻變累及神經病損的不同機制，受累神經組織的病理變化的差異和頸椎病的自然史等情況[5]。神經根型頸椎病的發(fā)病機制主要有椎動脈機械壓迫學說、交感神經刺激學說、椎間失穩(wěn)或軟組織炎癥直接或間接刺激神經（交感神經、竇椎神經等）學說三種解釋。在臨床上，分析三種學說互相作用，其中以前兩種作用為主。手法治療基本原理是以動求解，即通過疏通局部氣血之瘀滯，并糾正解剖位置的異常，改變有關的系統內能，調整信息，從而減輕并消除臨床上的癥狀[6]。

定點牽引側扳法是在繼承我院李祖謨教授手法的基礎上，根據多年的臨床經驗總結所得。在手法治療時，筆者首先以揉法、滾法、點按法等方法放松頸項部、肩部，以充分松解粘連的組織，減輕肌肉痙攣、促進新陳代謝、消退瘀血腫脹、改善肌肉組織的力學特性[7]；其次在患者徹底放松的情況下采用定點拔伸牽引側扳法，牽引時，牽引的方向應在患者頭部自中立位開始，側屈至患者稍有痛感或醫(yī)者感到有阻力時，在拔伸牽引的前提下，再突然加大頭頸側屈幅度3°～5°。拇指同時推按，每次被動改善患者側屈活動受限的幅度在3°～5°循序漸進，有助于解除頸部肌肉痙攣，改善或恢復頸椎的正常生理彎曲，增大椎間孔，解除神經根的刺激和壓迫，拉大椎間隙，減輕椎間盤內壓力[8]。

定點牽引側扳法的優(yōu)點主要體現在以下三個方面：①本扳法患者采取自然座位，牽引時充分利用了患者因坐位而產生的自身身體重量牽引，利用牽引拉開椎間隙和椎間孔，還能解除神經根受壓所在處的關節(jié)錯縫和神經根粘連，具有電腦牽引和機械牽引不能替代的作用；②定點牽引側扳法準確的作用在C4以下的各椎體上，這是因為C4～5、C5～6、C6～7是神經根型頸椎病的好發(fā)部位。其不同于以往依靠旋轉為主的扳法，既避免由于旋轉造成寰樞椎的損傷和環(huán)橫韌帶的松弛，又避免了盲扳不定點的整復過度；③定點牽引側扳法為脊柱短杠桿微調手法，直接在病變階段的關節(jié)突上發(fā)力，應力最大地作用在目標階段，使得非病變階段不需要承受額外的載荷，不會傷及無辜組織。同時，短杠桿關節(jié)手法的被動運動幅度一般控制在5°～10°，且運動幅度范圍在患者自身的生理活動范圍之內，完全可以避免脊柱內外神經、血管組織的應力性損傷[9]。該手法定位準確，以巧代力，把牽引、定點、側扳有效地結合在一體，這是現有的高等中醫(yī)藥院校教材和其他文獻中未有論述過的，是創(chuàng)新性的手法，做到了對因治療、治病求本，值得進一步的推廣和研究。

綜上所述，上述兩種方法在臨床上都取得了較好的臨床療效，證明了推拿對頸椎病的良好治療效果，其中以定點牽引側扳法效果為著。定點拔伸牽引側扳法綜合了拔伸牽引、定點、側扳等多種手法，采其所長，針對椎動脈型頸椎病患者的具體情況做到準確定位、安全治療，并在臨床中取得較好的療效，為今后臨床手法療效的進一步提高提供了研究方向。

[1]SFDA.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：343-362.

[2]李祖謨，李沛，李江.李祖謨論中國傳統手法醫(yī)學[M].北京：中國建筑工業(yè)出版社，1998：141.

[3]俞大方.推拿學[M].5版.上海：上?？茖W技術出版社，1985：118.

[4]鄭筱萸.中藥新藥治療骨性關節(jié)炎的臨床指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349.

[5]胡蘊玉.現代骨科基礎與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：485-486.

[6]丁全茂，閆明茹，周驥，等.自創(chuàng)推拿手法治療椎動脈型頸椎病64例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2010，50（3）：236-238.

[7]Ding Quanmao，Zhou Ji，Yan Mingru，et al.Clinical effects of innovative tuina manipulations on treating cervical spondylosis of vertebral artery type and changes in cerebral blood flow [J].Journal of Traditional Chinese Medicine，2012，32（3）： 388-392.

[8]周驥.推拿定點拔伸側扳法治療頸椎病機制分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（4）：339.

[9]閆明茹，周驥，丁全茂.推拿手法治療脊髓型頸椎病研究進展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（12）：106-108.