趙李榮

浙江省溫州市文成縣人民醫(yī)院呼吸科，浙江文成 325300

目前我國老年人最常見且易好發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）。由于老年人往往抵抗力弱，免疫功能低下，且常合并糖尿病、高血壓及心臟病等不同的基礎(chǔ)疾病，所以COPD患者易并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）。CAP是COPD常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一。作為基層醫(yī)院，特別是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，如何合理選擇抗生素，制訂安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，顯得至關(guān)重要。本文采用三種不同的臨床用藥方案來治療老年COPD并發(fā)CAP患者，觀察其臨床及細(xì)菌學(xué)療效并進(jìn)行成本—效果分析，以期為基層醫(yī)院的臨床合理治療老年COPD并發(fā)CAP患者提供較優(yōu)的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年3月在浙江省溫州市文成縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸內(nèi)科住院的老年患者78 例，年齡 60～82 歲，平均（69.4±9.4）歲，其中男 47 例，女31例，隨機(jī)分為A、B、C組，每組26例。所有患者診斷均同時(shí)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會分會2007年COPD診治指南指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往對頭孢菌素藥物或阿奇霉素或喹諾酮類藥物有過敏史者；②患有腫瘤或其他免疫功能低下疾病的患者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④48 h內(nèi)用過除頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星和頭孢哌酮－舒巴坦鈉以外的其他各種抗生素者。三組患者在年齡、性別、起病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度等各項(xiàng)基本資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A組：每日2次頭孢呋辛（商品名明可欣，意大利伊賽特大藥廠，規(guī)格0.75 g，價(jià)格30.3元/支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080467）1.5 g加入0.9%生理鹽水100 mL（杭州民生藥業(yè)，規(guī)格 100 mL∶0.9 g，價(jià)格 5.9 元/袋，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021772）靜脈滴注，并同時(shí)每日一次口服阿奇霉素片（商品名希舒美，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格0.25 g，價(jià)格12 元/片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20090770）0.25 g。

B組：每日1次左氧氟沙星注射液（商品名可樂必妥，第一三共制藥，規(guī)格 100 mL∶0.5 g，價(jià)格 120.2 元/支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090794）0.5 g靜脈滴注。

C組：每日2兩次頭孢哌酮一舒巴坦鈉注射液（商品名舒普深，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格1.5 g，價(jià)格79.7元/支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10960113）1.5 g。加入0.9%生理鹽水100 mL（杭州民生藥業(yè)，規(guī)格 100 mL∶0.9 g，價(jià)格 5.9 元/袋，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021772）靜脈滴注，2次/d。所有78例COPD并發(fā)CAP患者臨床用藥治療時(shí)間均為10 d。

1.3 觀察方法

在臨床治療開始前、治療過程中及停藥后7 d內(nèi)，密切觀察并記錄患者每日體溫、咳嗽、咳痰及肺部呼吸音等各項(xiàng)臨床癥狀及體征的變化，并記錄有無發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在治療開始前和治療結(jié)束時(shí)，所有患者均常規(guī)行各項(xiàng)輔助檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血肝腎功能、胸部X線、痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等。

1.4 療效及不良反應(yīng)評價(jià)

藥物的療效評價(jià)包括臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效兩個方面[3]。依據(jù)我國衛(wèi)生部在1998年制定的抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則，臨床療效可以分為4級評定。痊愈：患者體溫、咳嗽、咳痰及肺部呼吸音等各項(xiàng)臨床癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部X線等均恢復(fù)正常，能夠完全清除痰液中細(xì)菌；顯效：臨床癥狀較入院時(shí)明顯改善，但體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查3項(xiàng)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：藥物治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，同時(shí)上述3項(xiàng)中至少有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；無效：應(yīng)用抗生素治療72 h后臨床癥狀無明顯改善或有加重趨勢。臨床治療的有效率=痊愈率+顯效率。細(xì)菌學(xué)療效評價(jià)根據(jù)治療結(jié)束時(shí)痰培養(yǎng)分離出的細(xì)菌情況分為清除（細(xì)菌完全或部分被清除）、未清除（細(xì)菌仍然持續(xù)存在）、替換（分離出新的致病菌）3級。藥物不良反應(yīng)評價(jià)根據(jù)我國《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》分為6級：肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、待評價(jià)、無法評價(jià)，計(jì)算肯定、很可能和可能有關(guān)三者的例數(shù)。

1.5 成本確定

在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，成本分為直接成本（包括直接醫(yī)療成本和非直接醫(yī)療成本）、間接成本和無形成本三種。由于非直接醫(yī)療成本、間接成本及無性成本影響因素較多，難以估算，本文不予統(tǒng)計(jì)。且所有患者在住院過程中除治療藥物以外所產(chǎn)生的檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及住院費(fèi)等相同，可比性不強(qiáng)，因此在本文藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中只計(jì)算治療藥物的費(fèi)用，藥物價(jià)格以我院2012年6月份銷售價(jià)格為準(zhǔn)。本文所采用的三種不同臨床用藥方案的藥物成本分別為：CA＝1330 元，CB＝1202 元，CC＝1712 元。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

A組26例患者，15例痊愈，5例顯效，總有效率為76.9%，B組26例患者，15例痊愈，6例顯效，總有效率為80.8%，C組26例患者，16例痊愈，5例顯效，總有效率為80.8%。三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.37，P＝0.157＞0.05）。 見表1。

表1 三種臨床用藥方案臨床療效比較（例）

2.2 細(xì)菌清除率比較

A組26例患者，分離菌株22例，細(xì)菌清除率為81.8%，B組26例患者，分離菌株23例，細(xì)菌清除率為82.6%，C組26例患者，分離菌株23例，細(xì)菌清除率為87.0%。三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.23，P ＝ 0.257 ＞ 0.05）。 見表2。

表2 三種臨床用藥方案細(xì)菌清除率比較（例）

2.3 藥物不良反應(yīng)比較

部分患者在治療過程中出現(xiàn)輕微的藥物不良反應(yīng)，對治療未產(chǎn)生影響，停藥后癥狀均能自行緩解。A組出現(xiàn)3例藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率11.5%；B組和C組均出現(xiàn)2例藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率7.7%，三組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.57，P ＝ 0.314 ＞ 0.05）。 見表3。

表3 三種臨床用藥方案藥物不良反應(yīng)比較

2.4 成本-效果分析

成本-效果分析的根本目的是為了找尋一種治療成本最低而治療效果一致的用藥方案。本文分別以有效率（E1）及細(xì)菌清除率（E2）為系數(shù)，計(jì)算成本效果比（C/E），比值越小說明成本效果最佳。見表4。

表4 三種臨床用藥方案成本-效果分析

2.5 敏感度分析

由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中分析結(jié)果受到多種難以控制的因素的影響，敏感度分析就是通過改變某一具體變量（即成本）來檢驗(yàn)結(jié)果對該變量變化的敏感性?，F(xiàn)假設(shè)所有藥品價(jià)格下降10%，進(jìn)行敏感度分析。見表5。

表5 三種臨床用藥方案敏感度分析

3 討論

隨著我國社會人口老齡化的發(fā)展，老年COPD已成為嚴(yán)峻的臨床挑戰(zhàn)及沉重的社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年COPD患者一個重要的死亡原因就是患者年齡大，機(jī)體免疫力下降，且常常合并有高血壓、糖尿病、心臟病等多種基礎(chǔ)疾病，容易繼發(fā)肺部感染從而導(dǎo)致病情惡化最終引起死亡。因此，近年來國內(nèi)關(guān)于老年COPD合并CAP方面的研究得到了臨床和科研的極大關(guān)注。

目前臨床治療老年COPD合并CAP的難度逐漸增加，其根本原因是在臨床實(shí)踐過程中過分依賴抗生素和大量不規(guī)范使用抗生素導(dǎo)致COPD合并CAP的細(xì)菌耐藥譜發(fā)生改變及耐藥菌株增多。研究表明老年COPD合并CAP病原菌革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌及不動桿菌屬為主；革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬和屎腸球菌常見[4-6]。目前臨床主要應(yīng)用各種不同的抗生素治療老年COPD合并CAP，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素主要針對少數(shù)病情較輕的患者，而對于治療效果不佳或病情較重的患者，則需要根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果來選擇適當(dāng)?shù)目股亍ｎ^孢呋辛是第二代頭孢菌素，對大多數(shù)革蘭陽性菌及陰性菌均有抗菌活性，阿奇霉素是一種新的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，由于在肺組織分布濃度高、穿透力強(qiáng)且作用時(shí)間長久，因此對肺炎支原體、衣原體、肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌等多種細(xì)菌所致的肺部感染有良好的抗菌作用[7]。兩種藥物聯(lián)用是臨床經(jīng)驗(yàn)性用于治療CAP的方案，并且被證實(shí)具有良好的療效[8-9]。左氧氟沙星是第三代氟喹諾酮類抗菌藥物，抗菌譜覆蓋面廣泛，包括多種革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及非典型致病菌等，且有很強(qiáng)的抗菌活性，同時(shí)又具有局部吸收良好、組織分布廣泛、作用時(shí)間長久等特點(diǎn)[10]。頭孢哌酮－舒巴坦鈉是一種復(fù)方制劑，由第三代頭孢菌素類抗生素-頭孢哌酮和廣譜抗菌酶抑制劑-舒巴坦組成，不僅抗菌譜廣泛，而且對各種產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌及陰性桿菌等有強(qiáng)大的抑制作用[11]。本文所采用的三種臨床用藥方案治療老年COPD合并CAP不僅在臨床療效和細(xì)菌清除率方面無明顯差異，而且藥物不良反應(yīng)輕，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率亦無差別，表明這三種用藥方案在臨床治療過程中均是安全可行的。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析不僅可以使基層醫(yī)院的廣大患者節(jié)約醫(yī)療成本，為患者提供一種療效最佳又最安全的治療方案，還可以使藥品得到更充分合理的應(yīng)用。本文表明左氧氟沙星治療老年COPD合并CAP成本-效果比低于頭孢呋辛加阿奇霉素和頭孢哌酮－舒巴坦鈉兩種，并且敏感度分析也進(jìn)一步證實(shí)左氧氟沙星治療老年COPD合并CAP成本－效果比小?？傊?，左氧氟沙星治療老年COPD合并CAP不僅臨床療效顯著，而且安全可靠，值得基層醫(yī)院在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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