張 頲 劉衛(wèi)懷 朱林波

1.浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，浙江寧波 315800；2.浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院普外科，浙江寧波 315800

甲狀腺血供及淋巴循環(huán)極其豐富，加之甲狀腺次全切除的大創(chuàng)面，一旦創(chuàng)面發(fā)生積液、積血或出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)性出血[1]，均可壓迫氣管導(dǎo)致窒息危及生命，因此術(shù)后充分有效的引流顯得極為重要[2]。甲狀腺次全切除術(shù)后如何充分有效引流，是?？谱o(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題[3]。本文分別采用3種不同內(nèi)徑的引流管進(jìn)行甲狀腺次全切除患者的術(shù)后引流，并對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、切口愈合情況及術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等資料進(jìn)行收集整理、比較，以期找出最適宜甲狀腺手術(shù)的引流管，從而獲得最佳的術(shù)后引流效果，為甲狀腺次全切除術(shù)后選用何種內(nèi)徑引流管提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年12月在浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行甲狀腺次全切除術(shù)的患者155例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫84例，甲狀腺腺瘤64例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥7例。將其分為T管組（41例）、硅膠管組（69例）和腦室管組（45例），共三組。所有病例均行甲狀腺次全切除術(shù)，排除頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)中使用止血紗布防止創(chuàng)面出血等，術(shù)后均采用頸前引流管引流，拔管指征為引流液小于10 mL/24 h。三組病例在性別、年齡、病程、腫物大小、手術(shù)方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

T管組選用20F內(nèi)徑一次性使用乳膠膽管引流管購(gòu)自于江蘇南通安琪醫(yī)療用品有限公司，內(nèi)徑6.7 mm，將管剪成如圖1所示，置于氣管前，從白線及切口正中引出，外接負(fù)壓引流球；硅膠管組選用硅膠皮管購(gòu)自于江蘇南通三利醫(yī)療器械有限公司，內(nèi)徑3.5 mm，在切口下方約3 cm處另做一大小約0.5 cm橫口，將硅膠管從此切口引出，近端對(duì)半剖開，半管分別放置左右甲狀腺窩，遠(yuǎn)端接負(fù)壓引流球；腦室管組采用一次性使用腦室引流，管購(gòu)自于江蘇蘇州市晶樂高分子醫(yī)療器械有限公司，內(nèi)徑1.9 mm，置管方法同硅膠管組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、切口愈合情況及術(shù)后導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥（皮下出血、切口積液、切口感染、不適感、官腔堵塞）發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間T管組明顯短于硅膠管組（t=2.31，P=0.040）和腦室管組（t=2.75，P=0.020），而硅膠管組和腦室管組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.59，P=0.570）。腦室管組置管時(shí)間明顯長(zhǎng)于T管組（t=4.46，P=0.004）和硅膠管組（t=2.59，P=0.040），而T管組和硅膠管組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.85，P=0.110）。T管組拔管后出現(xiàn)1例切口局部紅腫伴皮溫升高，經(jīng)酒精外敷及抗生素的使用后治愈，其他兩組切口均達(dá)I/甲愈合。硅膠管組及腦室管組術(shù)中置管時(shí)均有皮下出血出現(xiàn)，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0063，P=0.937）。腦室管組管腔堵塞率明顯高于 T 管組（χ2=4.3747，P=0.037）和硅膠管組（χ2=6.0006，P=0.014），而T管組和硅膠管組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0205，P=0.886）。T管組頸前不適感發(fā)生率明顯高于硅膠管組（χ2=8.5893，P=0.003）和腦室管組（χ2=4.7400，P=0.030），而硅膠管組和腦室管組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1923，P=0.661）。 見表1。

表1 三組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

由于甲狀腺組織血供豐富且解剖位置特殊，一旦發(fā)生術(shù)后出血易壓迫氣管引起呼吸困難甚至窒息[4]，因而大部分外科醫(yī)生習(xí)慣術(shù)中放置引流，以利于早期發(fā)現(xiàn)并避免該并發(fā)癥的發(fā)生[5－6]。然而，國(guó)外前瞻性和回顧性研究及國(guó)內(nèi)的前瞻性研究對(duì)這一常規(guī)的必要性提出了質(zhì)疑[7－8]，認(rèn)為放置引流管不但對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥無(wú)益處，而且存在容易導(dǎo)致傷口感染[9]，同時(shí)還增加住院時(shí)間、引流口粘連等不利方面[10]。國(guó)內(nèi)近年涌現(xiàn)出大量關(guān)于甲狀腺術(shù)后不放置引流管成功的文獻(xiàn)報(bào)道[11－12]。筆者認(rèn)為引流管的放置與否應(yīng)綜合考慮手術(shù)創(chuàng)傷范圍大小、創(chuàng)面滲血滲液多少及是否合并高出血風(fēng)險(xiǎn)而定。甲狀腺次全切除術(shù)，其創(chuàng)面大，手術(shù)范圍廣，殘留頸前空腔較大，術(shù)后必須常規(guī)放置引流。

管道護(hù)理是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，優(yōu)質(zhì)的管道護(hù)理對(duì)減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)意義重大[13]。引流管的選擇直接影響引流效果，適宜的引流管可以達(dá)到充分引流、較少感染概率[14]、杜絕皮下積血積液、促進(jìn)切口愈合、加快康復(fù)等目的，從而提升護(hù)理質(zhì)量[15]。臨床工作中，甲狀腺手術(shù)所用的引流管品種繁多，外科醫(yī)生結(jié)合自身習(xí)慣和運(yùn)用體會(huì)選用引流管，并未對(duì)各種引流管的引流效果作進(jìn)一步分析比較，以致出現(xiàn)護(hù)士面臨不同規(guī)格、不同型號(hào)、不同材質(zhì)的甲狀腺術(shù)后引流管的局面，某種程度上增加了護(hù)理工作的復(fù)雜性。筆者結(jié)合臨床工作實(shí)際，從手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、切口愈合情況及術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等方面分析比較了T管、硅膠管和腦室管三者用于甲狀腺次全切除術(shù)后的引流效果，以期找出最適宜甲狀腺手術(shù)的引流管，從而獲得最佳的術(shù)后引流效果，為術(shù)后選用何種內(nèi)徑引流管提供參考，從而進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。

本研究顯示三種不同內(nèi)徑引流管用于甲狀腺次全切除術(shù)后引流效果滿意。20F T管引流效果好，由于直接從切口引出，無(wú)需另外再行切口，其手術(shù)時(shí)間較其他兩組短，平均置管時(shí)間短，且無(wú)皮下血腫、管腔阻塞的弊端，但由于管腔較粗，傷口局部反應(yīng)性積液增多，術(shù)后患者頸前不適感明顯，常因疼痛而減少頸部早期活動(dòng)，增加術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)，且拔管時(shí)需輕柔，以免因帶出皮內(nèi)縫合線而影響切口愈合。本組出現(xiàn)1例切口處紅腫，伴局部皮溫升高，經(jīng)積極局部換藥及抗生素應(yīng)用后治愈。腦室引流管雖然管腔小，患者易于接受，且無(wú)切口感染、切口積液及明顯不適感等并發(fā)癥，但其置管時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間，且因其柔軟、管腔細(xì)，極易造成管腔阻塞。硅膠管富有彈性，無(wú)皮內(nèi)刺激，其引流組置管時(shí)間與T管組無(wú)明顯差異，并發(fā)癥明顯少于腦室管組，不適感與腦室管組并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且較少發(fā)生管腔堵塞。

綜上，甲狀腺次全切除術(shù)后引流管的選擇中，T管并不是最佳的選擇，硅膠管則表現(xiàn)出更多的臨床使用優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。腦室管可用于疼痛敏感、耐受性差的患者，但需嚴(yán)密觀察管腔是否存在堵塞。

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