何劍鋒

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 408400

先天性脊柱側(cè)凸是指脊柱發(fā)育形成障礙而起的畸形。本病確切的自然病程目前尚不清楚。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)青少年患者生長(zhǎng)期不經(jīng)治療可發(fā)展為進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性后凸。如果骨骼成熟后最終后凸小于75°，除背痛外不會(huì)有長(zhǎng)期不適，且背痛常較輕，一般不會(huì)致殘。未治療者中極少數(shù)繼發(fā)嚴(yán)重畸形，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損害。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)成人畸形嚴(yán)重者，未經(jīng)治療的后凸可呈進(jìn)行性加重。對(duì)國(guó)內(nèi)先天性脊柱側(cè)凸病因?qū)W的現(xiàn)有研究成果進(jìn)行回顧，認(rèn)為國(guó)內(nèi)在遺傳學(xué)、軀體生長(zhǎng)發(fā)育、脊柱生長(zhǎng)、骨代謝、分子生物學(xué)、組織學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)異常等各領(lǐng)域均取得較大的進(jìn)展。由于手術(shù)治療先天性脊柱側(cè)凸是三維立體的矯形，所以不能僅注重于冠狀面的角度。先天性脊柱側(cè)凸患者矢狀面形態(tài)相關(guān)研究成果。首先，在評(píng)估先天性脊柱側(cè)凸患者矢狀面形態(tài)時(shí)，應(yīng)選用雙上肢抱胸體位拍攝的脊柱全長(zhǎng)側(cè)位X線片，這是因?yàn)檫@種體位可更好地反映生理狀態(tài)下的脊柱形態(tài)。為了避免神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)脊髓發(fā)育性畸形不采取神經(jīng)外科特殊處理，使用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療早發(fā)型脊柱側(cè)凸的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為這種技術(shù)對(duì)治療先天性脊柱側(cè)凸有積極作用。本組15例兒童先天性脊柱側(cè)凸患者采用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2008年12月～2011年12月收治的先天性脊柱側(cè)凸患者15例，均為完全分節(jié)性半椎體畸形，患者均采用后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。其中，男9例，女6例；年齡3～15歲，平均8.3歲。術(shù)前后攝站立位全脊柱正側(cè)位片，患者均為先天性脊柱嚴(yán)重側(cè)后凸畸形，胸彎 Cobb 角：（52.4±10.6）°，腰彎Cobb 角：（43.7±9.8）°。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全麻，麻醉成功后，患者俯臥位，腹部墊空。取后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜層等，剝離骶棘肌，充分暴露棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊。在術(shù)前擬定的置釘椎體凹側(cè)椎弓根用開(kāi)路器鉆孔，保證骨性通道在椎體和椎弓根內(nèi)通暢，測(cè)量深度、攻絲，擰入適當(dāng)長(zhǎng)度椎弓根螺釘。頭側(cè)置釘椎體以不超過(guò)T2為宜，尾端置釘椎體視穩(wěn)定椎而定。將模棒放入所有置入椎弓根螺釘?shù)奈膊蹆?nèi)，根據(jù)模棒長(zhǎng)度及彎曲弧度取合適長(zhǎng)度的連接桿將其置入椎弓根螺釘?shù)奈膊蹆?nèi)，將釘尾螺帽擰入，并固定于連接桿上，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)使脊柱的側(cè)凸畸形旋轉(zhuǎn)為生理性彎曲，矯形完成后，將螺釘尾端螺帽擰緊；同樣的方法在凸側(cè)置入椎弓根螺釘，放入連接桿等。術(shù)畢常規(guī)行喚醒試驗(yàn)，確保無(wú)神經(jīng)損傷。生理鹽水沖洗傷口，置入硅膠引流管1根，逐層縫合皮下筋膜與皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～72 h拔引流管，抗生素使用5～7 d預(yù)防感染，3～7 d起床活動(dòng)根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定情況，選擇支具固定3～6個(gè)月，術(shù)后每6個(gè)月拍站立位全脊柱正側(cè)位X線片1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

研究結(jié)果中，患者術(shù)后隨訪時(shí)間12～25個(gè)月，平均17個(gè)月。在患者傷口均為Ⅰ/甲愈合，術(shù)中未發(fā)生骨折及硬膜損傷。 手術(shù)時(shí)間為 2.4～4.3 h，平均 3.5 h；出血量為 480～1400 mL，平均800 mL。

2.2 手術(shù)療效

本組所有患者術(shù)后均無(wú)脊髓損傷，術(shù)后均無(wú)感染，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)，無(wú)假關(guān)節(jié)形成無(wú)骨不連及植骨吸收等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者肺功能、消化功能、脊柱后凸畸形、外觀及矢狀面平衡均得到明顯改善。術(shù)后外觀改善及脊柱X線平片改善。術(shù)前冠狀位胸彎Cobb角、冠狀位腰彎Cobb角與術(shù)后4周以及末次隨訪相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。術(shù)后4周冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率76.5%，腰彎Cobb角平均矯正率75.3%，C7中點(diǎn)垂線與骶骨中垂線平均距離（C7－CSVL）由術(shù)前平均6.3 cm矯正為術(shù)后平均1.8 cm，平均矯正率為71.4%。末次隨訪冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率為72.1%，冠狀面腰彎Cobb角平均矯正率為72.3%，C7－CSVL平均殘留2.7 cm，平均矯正率為57.1%。見(jiàn)表1。

表1 15例先天性脊柱側(cè)凸患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪情況（±s）

表1 15例先天性脊柱側(cè)凸患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪情況（±s）

注：與同項(xiàng)目術(shù)前比較，#P＜0.01；與同項(xiàng)目術(shù)后4周比較，*P＜0.05；C7－CSVL：C7中點(diǎn)垂線與骶骨中垂線平均距離

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后4周 末次隨訪胸彎 Cobb 角（°）腰彎 Cobb 角（°）C7－CSVL（cm）52.4±10.6 43.7±9.8 6.3±4.6 12.3±4.8#10.8±3.9#1.8±1.1#14.6±6.4#12.1±4.7#2.7±1.3#*

2.3 臨床病例

患者，男，15歲，脊柱后凸畸形，胸腰椎正常生理曲度消失。CT 見(jiàn)：T10、11椎體發(fā)育不良，T4～L5旋轉(zhuǎn)角度為 3～4 級(jí)，未見(jiàn)硬膜囊受壓表現(xiàn)。在完善相關(guān)檢查后行分期手術(shù)治療（手術(shù)前后相關(guān)輔助檢查圖見(jiàn)封三）。

3 討論

先天性脊柱側(cè)凸即青少年脊柱圓背畸形。其發(fā)病原因尚不確定，男性多見(jiàn)，有家族性發(fā)病傾向。一般認(rèn)為與椎體的環(huán)行骨骺壞死有關(guān)。但有研究發(fā)現(xiàn)此骨骺與脊柱生長(zhǎng)無(wú)關(guān)，不影響椎體的垂直生長(zhǎng)，而且有患者在骨骺未出現(xiàn)前發(fā)?。?0歲內(nèi)）。有學(xué)者認(rèn)為與后凸椎體間的椎間盤(pán)向前突出有關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為此病與姿勢(shì)不良有關(guān)。該病在青少年支具治療無(wú)法控制后凸加重時(shí)才考慮手術(shù)。包括非常僵硬的大于80°的后凸畸形而骨骼尚未發(fā)育成熟；成人后凸大于75°并造成持久功能障礙性疼痛，經(jīng)至少6個(gè)月保守治療無(wú)效者；要求外形美觀者。手術(shù)方式分單純后路和前后路聯(lián)合手術(shù)。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)為，當(dāng)骨骼未成熟，前柱仍可生長(zhǎng)，且過(guò)伸側(cè)位片上后凸可矯正至小于50°，可行后路手術(shù)。手術(shù)策略包括前路矯形和前后路聯(lián)合矯形，對(duì)于柔軟度較好、涉及節(jié)段較少且無(wú)后方壓迫者可采用前路矯形，而柔軟度較差、涉及節(jié)段較多或伴后方壓迫者需要采用前后路聯(lián)合矯形術(shù)。胸腰段后凸畸形常出現(xiàn)局部不穩(wěn)定，脊柱支撐功能喪失，從而引發(fā)腰痛。后凸的椎體、骨折時(shí)突入椎管的骨塊、局部纖維瘢痕甚至肥厚的韌帶可對(duì)脊髓產(chǎn)生直接壓迫，同時(shí)后凸畸形狀態(tài)下脊髓受到的牽張，以及局部不穩(wěn)定引起的動(dòng)態(tài)刺激均可導(dǎo)致脊髓損害。后凸畸形尚可繼發(fā)腰椎過(guò)度前凸，椎體前移等病理變化，并可引發(fā)下腰痛。研究發(fā)現(xiàn)胸腰段后凸畸形可引發(fā)腰椎各節(jié)段前凸增大，畸形組與正常對(duì)照組分別為 65.6°和 33.7°，其中上腰椎前凸更為顯著。

脊柱后路內(nèi)固定是由置于椎體后附件的棒、多個(gè)鉤和兩根橫向牽引器連接組成，為一矩形結(jié)構(gòu)，增加了堅(jiān)固性，可達(dá)到三維固定。該系統(tǒng)可在鉤之間起到撐開(kāi)、加壓和去旋轉(zhuǎn)的作用，但該系統(tǒng)操作復(fù)雜，一般脊柱骨折應(yīng)用較少。相關(guān)研究認(rèn)為后路楔形截骨及節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形降低了神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。采用后路切口內(nèi)撐開(kāi)技術(shù)，使側(cè)凸得到適度地部分矯正，再行廣泛松解后行截骨矯形后患者軀干平衡恢復(fù)；他認(rèn)為這種分階段手術(shù)可以提高患者的神經(jīng)組織、軟組織及營(yíng)養(yǎng)狀況等對(duì)手術(shù)的耐受力。相關(guān)研究認(rèn)為采用后凸頂點(diǎn)脊柱節(jié)段全脊椎截骨治療角狀胸腰椎后凸畸形。但是這種方法風(fēng)險(xiǎn)較高，易出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)血管并發(fā)癥。認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨術(shù)或其改良術(shù)式在縮短脊柱的同時(shí)，可獲滿(mǎn)意的后凸矯正。對(duì)于脊柱側(cè)后凸畸形，后路頂點(diǎn)經(jīng)椎弓根截骨是一種安全有效的方法。本研究中15例患者隨訪時(shí)間12～25個(gè)月，平均17個(gè)月?；颊咝g(shù)后術(shù)后4周冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率75.3%，腰彎Cobb角平均矯正率75.3%，C7－CSVL由術(shù)前平均6.3 cm矯正為術(shù)后平均1.8 cm。末次隨訪冠狀面胸彎Cobb角平均矯正率72.1%，冠狀面腰彎Cobb角平均矯正率72.3%，C7－CSVL平均殘留2.7 cm。術(shù)后患者脊柱后凸畸形、外觀及矢狀面平衡均得到明顯改善。矯形效果滿(mǎn)意。

綜上所述，后路半椎體切除加椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)，可安全而有效地用于脊柱側(cè)凸的治療，并能最大限度地減少再次手術(shù)率，降低患者的心理困擾以及改善生活質(zhì)量。

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