張同軍 孫學(xué)飛 靳紅緒 王忠義 徐志杰 王福朝 劉連廠

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000

小兒心臟外科手術(shù)中多需中心靜脈穿刺置管，以便監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和藥物、液體輸注。然而小兒由于其生理、解剖等因素影響，中心靜脈穿刺難度較大且并發(fā)癥較多。行頸外靜脈置管監(jiān)測頸外靜脈壓（EJVP）方法簡單、安全，大量研究[1－5]顯示EJVP和CVP有很好的相關(guān)性，可以替代中心靜脈壓監(jiān)測。河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院麻醉科2011年3月～2013年4月將 EJVP監(jiān)測用于小兒心外科手術(shù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

心臟外科手術(shù)患兒92例，CVP組和EJVP組各46例，年齡 1～6 歲，男 51 例，女 41 例，體重 9.6～22.3 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)式：先天性室（房）間隔缺損修補(bǔ)、法樂四聯(lián)癥矯治和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎等。嚴(yán)重心功能不全、重度肥胖和頸部皮膚有感染或損傷者排除在外。

1.2 方法

所有患兒氯胺酮基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)入手術(shù)室，入室后去枕平臥，面罩吸氧，外周動(dòng)脈穿刺置管，連接多功能監(jiān)護(hù)儀（Mindray.BeneView T8）監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度和心電圖。CVP組患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入單腔中心靜脈導(dǎo)管（前茂企業(yè)ARROW），置入深度6～9 cm，術(shù)后對胸部進(jìn)行X射線檢查，確認(rèn)患者中心靜脈壓導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈與右心房交界處；EJVP組將Y型靜脈留置針（BD.IntimaⅡTM.）置入患者暴露明顯一側(cè)頸外靜脈，進(jìn)針點(diǎn)在靜脈中上1/3處或平直段。穿刺置管均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師或護(hù)士操作，置管成功后將導(dǎo)管由延長管、三通同壓力傳感器連接，零點(diǎn)固定在平腋中線第四肋間水平，校零后分別監(jiān)測頸EJVP和CVP?；純壕谌?體外循環(huán)下完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患兒穿刺所需時(shí)間（開始消毒至固定好導(dǎo)管），穿刺次數(shù)，失敗例數(shù)（穿刺超過5次即放棄）及穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；持續(xù)監(jiān)測并分別記錄手術(shù)前（T1）、切開胸骨（T2）、主動(dòng) 脈插管（T3）、體外循環(huán)開始（T4）、體外循環(huán)中（T5）、停體外循環(huán)（T6）、主動(dòng)脈拔管（T7）及術(shù)畢（T8）時(shí)EJVP和CVP，在進(jìn)行每次測量之前，均將傳感器校零，沖洗各導(dǎo)管，確認(rèn)通暢，檢查確定靜脈壓波形穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒年齡、體重、性別比、手術(shù)時(shí)間、輸液量，兩組用藥和術(shù)式分布等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒置管應(yīng)用及并發(fā)癥情況比較

兩組患兒均通過頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈置管順利完成靜脈壓監(jiān)測、藥物輸注和術(shù)中補(bǔ)液。CVP組穿刺頸內(nèi)動(dòng)脈2例，兩組均無未靜脈炎、氣胸、血胸及神經(jīng)、氣管損傷等并發(fā)癥發(fā)生術(shù)后導(dǎo)管常規(guī)保留3 d進(jìn)行輸血、輸液，未見感染發(fā)生。

EJVP組穿刺所需時(shí)間明顯短于CVP組（P＜0.05），EJVP組穿刺一針成功例數(shù)多于CVP組（P＜0.05），＞兩針穿刺成功例數(shù)少于CVP組（P＜0.05），兩針穿刺成功比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EJVP組穿刺置管全部成功，CVP組3例多次穿刺失敗后經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺成功，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒靜脈穿刺置管情況（例）

2.3 兩組患兒EJVP和CVP趨勢及差異情況比較

EJVP 和 CVP 均值在 T1～T8時(shí)走形趨勢一致，T1～T3、T6～T8時(shí)相差較小，平均差值為（0.32±0.11）mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），在 T4、T5 時(shí)差值加大，平均差值為（2.80±0.51）mm Hg。見圖1。

3 討論

中心靜脈穿刺置管可以連續(xù)監(jiān)測患者CVP并為患者提供了良好的靜脈通路。小兒相對頭大頸短，肌肉欠發(fā)達(dá)，體表解剖標(biāo)志不清，頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈多有重疊，超聲對先天性心臟病小兒頸部檢查，發(fā)現(xiàn)麻醉后頭正位時(shí)環(huán)狀軟骨水平有3%靜脈位于動(dòng)脈上方或偏內(nèi)側(cè)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)后可達(dá)6%[6]，因此頸內(nèi)靜脈穿刺誤入頸動(dòng)脈的機(jī)會(huì)高達(dá)10%～15%；小兒分割鎖骨下動(dòng)靜脈的前斜角肌薄弱，穿刺時(shí)更易損傷鎖骨下動(dòng)脈及胸腔組織；小兒胸膜頂高，且先心病患兒血管發(fā)育常有畸形或變異，中心靜脈穿刺困難及并發(fā)癥必然增多[7]。因此臨床需要一種安全，簡單，有效的監(jiān)測手段加以替代。外周靜脈穿刺置管創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成功率高。大量研究[8－11]顯示外周靜脈壓（PVP）和中心靜脈壓（CVP）有很好的相關(guān)性，可以替代中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)右心功能評估和液體治療。Anter等[10]認(rèn)為外周靜脈壓力是小兒外科患者中心靜脈壓的良好替代，Desjardins等[11]研究也顯示接受心臟手術(shù)的患者中外周靜脈壓和中心靜脈壓可以互換。頸外靜脈是頸部最粗大的外周靜脈，Leonard等[1]研究顯示股骨骨折手術(shù)患者在仰臥位自主呼吸時(shí)CVP和EJVP的平均差異為0.3 mm Hg，側(cè)臥位時(shí)影響個(gè)別讀數(shù)值，但沒有干擾壓力的趨勢，通過EJVP估計(jì)CVP是可以接受的。Ajeet等[2]在ICU需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的患者中，應(yīng)用簡單的無創(chuàng)方法測定的頸外靜脈壓力，可以很好地代表中心靜脈壓。Trzebicki等[3]在腎移植患者研究中得出結(jié)論EJVP和CVP呈高度正相關(guān)性，回歸方程描述為 CVP=（EJVP×0.902 99）-0.8361。最新研究同樣顯示在行機(jī)械通氣全麻下活體肝移植術(shù)中EJVP和CVP平均差異小于2 mm Hg，可替代傳統(tǒng)的CVP指導(dǎo)液體治療[4]。

頸外靜脈尤其右側(cè)離心臟近，且去枕平臥位時(shí)幾乎與上腔靜脈在同一水平，EJVP與CVP的差異只是外周血液回心的動(dòng)力差，理論上較肘靜脈和股靜脈壓力更接近中心靜脈壓。小兒靜脈上段的平均深度為（3.61±0.46）mm，靜脈直徑為（3.344±0.78）～（3.86±0.64）mm[12]，其靜脈粗直，彈性好，易于穿刺置管；頸外靜脈血流量大、快，血管活性藥物輸注后有足夠的血液加以稀釋；頸外靜脈管腔大，套管針對血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷小，減少了靜脈炎給患兒帶來的痛苦[13]。

本研究中EJVP組患者依據(jù)頸外靜脈留置針測壓指導(dǎo)麻醉醫(yī)師補(bǔ)血補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定、評估心功能，指導(dǎo)合理安全用藥，均順利完成手術(shù)。然而在體外循環(huán)過程中，多數(shù)病例可見CVP明顯下降，甚至出現(xiàn)零值或負(fù)值，和EJVP壓力差加大，失去評估患者血容量的意義，這與馬家駿等[14]研究結(jié)果相似。頸外靜脈留置針的置入還可提供通暢的給藥和補(bǔ)液通路，EJVP組術(shù)中泵入多巴胺、多巴酚丁胺、鈣劑等刺激性藥物，均未發(fā)生靜脈炎或組織壞死。然而Leipoldt等[15]研究30例兒科患者CVP和EJVP的相關(guān)性，認(rèn)為外周靜脈壓預(yù)測中心靜脈壓效果不佳，這與本研究作者觀點(diǎn)和其他研究[1-5]結(jié)果不一致，可能是其選定外周靜脈為手部靜脈，壓力受多種因素影響所致。頸外靜脈成銳角匯入鎖骨下靜脈，且具有靜脈瓣，臨床實(shí)際操作過程中影響EJVP的因素很多，很多問題還需進(jìn)一步探討。

穿刺點(diǎn)的選擇根據(jù)頸外靜脈的走向及與深層結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，以上段首選[12]。影響頸外靜脈穿刺置管的因素包括：靜脈管徑、靜脈瓣膜、低血容量以及血管顯露程度，有報(bào)道稱存在可能性很小的單邊頸外靜脈[16]，另外應(yīng)注意單側(cè)約3.33%患者有3條頸外靜脈、8.12%有2條頸外靜脈[12]，如此則靜脈管徑較細(xì)，此時(shí)可在對側(cè)穿刺置管。

綜上所述，頸外靜脈留置針穿刺置管的優(yōu)勢在于：創(chuàng)傷小，避免了一些中心靜脈壓插管風(fēng)險(xiǎn)；操作簡單，可以在小兒心臟外科手術(shù)中應(yīng)用。

[1]Leonard AD，Allsager CM，Parker JL，et al.Comparison of central venous and external jugular venous pressures during repair of proximal femoral fracture[J].Br J Anaesth，2008，101（2）：166-170.

[2]Ajeet G，Vinayak MD，Joseph MD，et al.Usefulness of the External Jugular Vein Examination in Detecting Abnormal Central Venous Pressure in Critically Ⅲ Patients[J].Arch Intern Med，2006，166（19）：2132-2137.

[3]Trzebicki J，F(xiàn)lakiewicz E，Nowakowski P，et al.Is external jugular venous pressure a good predictor of volume status in kidney graft recipients?[J].Transplant Proc，2009，41（8）：3033-3035.

[4]Abdullah MH，Soliman HD，Morad WS.External jugular venous pressure as an alternative to conventional central venous pressure in right lobe donor hepatectomies[J].Experimental and clinical transplantation：official journal of the Middle East Society for Organ Transplantation，2011，9（6）：393-398.

[5]張同軍，王志斌，達(dá)朝玲，等.頸外靜脈留置針測壓預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的效果觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（24）：2821-2825.

[6]楊云麗，上官靜，張承華，等.超聲定位技術(shù)在小兒中心靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（5）：531.

[7]張學(xué)忠，李海波，張臨友.小兒中心靜脈置管56例體會(huì)[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40（4）：271-274.

[8]Kim SH，Park SY，Cui J，et al.Peripheral venous pressure as an alternative to central venous pressure in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery[J].British journal of anaesthesia，2011，106（3）：305-311.

[9]Amoozgar H，Ajami G H，Borzuoee M，et al.Peripheral Venous Pressure as a Predictor of Central Venous Pressure in Continuous Monitoring in Children[J].Iranian Red Crescent Medical Journal，2011，13（5）：342-345.

[10]Anter AM，Bondok RS.Peripheral venous pressure is an alternative to central venous pressure in paediatric surgery patients[J].Acta anaesthesiologica scandinavica，2004，48（9）：1101-1104.

[11]Desjardins R，Denault AY，Bélisle S，et al.Can peripheral venous pressure be interchangeable with central venous pressure in patients undergoing cardiac surgery?[J].Intensive care medicine，2004，30（4）：627-632.

[12]張振有，牛松青，白風(fēng)芝，等.小兒頸外靜脈穿刺的解剖學(xué)研究[J].解剖科學(xué)進(jìn)展，2000，6（1）：66-67.

[13]符嬋.頸外靜脈置管在新生兒監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用[J].中國臨床護(hù)理，2010，2（2）：135-136.

[14]馬家駿，陳煌，孫述理，等.小兒頸外靜脈壓與中心靜脈壓的關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1989，5（4）：209.

[15]Leipoldt CP，McKay WS，Clunie M，et al.Peripheral venous pressure predicts central venous pressure poorly in pediatric patients[J].Canadian Journal of Anesthesia，2006，53（12）：1207-1212.

[16]Yadav S，Ghosh SK，Anand C.Variations of superficial veins of head and neck[J].J Anat Soc India，2000，49（1）：61-62.