楊中良 楊秀云 王乃玲 孫寶玲

1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200125；2.上海市藍(lán)十字醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，上海 200125；3.浙江省立同德醫(yī)院內(nèi)科，浙江杭州 310012；4.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200125

高血壓患者血壓變異性增高，通過直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞、激活體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)及炎癥反應(yīng)等途徑，引起靶器官的損傷[1]。成年高血壓患者血壓變異性增加與終末器官損害及心血管事件發(fā)生率升高相關(guān)[2]。本研究擬選擇上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）老年原發(fā)性高血壓患者這一特殊群體為研究對(duì)象，以晝夜血壓變異性（blood pressure variability，BPV）、血漿血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和內(nèi)皮素－1（endothelin－1，ET－1）為觀測(cè)指標(biāo)，探討老年原發(fā)性高血壓患者BPV及其對(duì)內(nèi)皮功能的影響。

表1 高血壓組與對(duì)照組基本情況的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月在我院心內(nèi)科住院年齡≥60歲的老年高血壓患者65例為高血壓組，男39例，女26例，年齡 60～79歲，平均（71.0 ± 4.5）歲，符合 2009年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓2級(jí)35例，3級(jí)30例。排除繼發(fā)性原因，無(wú)心臟瓣膜病、先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常（包括心房顫動(dòng)）、嚴(yán)重肝腎功能不全、近3個(gè)月內(nèi)急性缺血事件（急性冠脈綜合征或腦血管意外）、血栓性并發(fā)癥或正在應(yīng)用氯吡格雷、華法林、肝素或阿司匹林等。另外選擇我院體檢中心健康體檢的老年人52例為對(duì)照組，男 32例，女 20例，年齡 61～79歲，平均（72.1 ± 6.2）歲。高血壓組與對(duì)照組在年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、體重指數(shù)、空腹血糖及血脂等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 血樣采集和處理 所有入選者于清晨空腹采集肘靜脈血6 mL，平均分裝入3個(gè)塑料試管，兩管內(nèi)含2%EDTA－Na 0.2 mL，用于檢測(cè)vWF和 NO，第三管內(nèi)含 10%依地酸二鈉 30 μL 和抑肽酶 40 μL，用于檢測(cè) ET－1。搖勻，立即分離血漿（3000 r/min，離心 10 min），置－70℃冰箱保存待測(cè)。試劑盒由上海太陽(yáng)生物技術(shù)公司提供。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè) 采血后開始記錄分析24 h動(dòng)態(tài)血壓和 BPV（美國(guó) SPACELAB 動(dòng)態(tài)血壓儀）。晝間（8∶am～8∶pm）每 20分鐘、夜間（8∶pm～8∶am）每 30 分鐘記錄 1 次，24 h有效檢測(cè)次數(shù)需大于全部檢測(cè)次數(shù)的90%。收縮壓 ＜70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或 ＞ 260 mm Hg，舒張壓＜40 mm Hg或 ＞150 mm Hg為無(wú)效檢測(cè)值。

1.2.3 觀測(cè)指標(biāo) 晝間、夜間和24 h收縮壓變異性（systolic blood pressure variability，SBPV）和舒張壓變異性（diastolic blood pressure variability，DBPV）。血漿vWF水平以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)。血漿一氧化氮（NO）水平采用硝酸還原酶法檢測(cè)。血漿內(nèi)皮素－1（ET－1）水平以放射免疫法測(cè)定。

1.2.4 倫理學(xué)要求 整個(gè)研究均符合赫爾辛基宣言及中國(guó)臨床試驗(yàn)研究法規(guī)，并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者入選前均簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程符合臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。變量之間的相關(guān)程度采用偏相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓組與對(duì)照組血壓變異性的比較

高血壓組與對(duì)照組晝間、夜間和24 h BPV的比較，見表2。高血壓組晝間、夜間及24 h SBPV均顯著高于對(duì)照組（P=0.000），而晝間、夜間及24 h DBPV與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 高血壓組與對(duì)照組血壓變異性比較（±s，mm Hg）

表2 高血壓組與對(duì)照組血壓變異性比較（±s，mm Hg）

注：SBPV：收縮壓變異性；DBPV：舒張壓變異性；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 晝間SBPV DBPV夜間SBPV DBPV 24 h SBPV DBPV高血壓組對(duì)照組65 52 t值 P值15.7±2.1 10.3±2.2 13.590 0.000 9.2±2.4 9.7±1.7 1.302 0.196 12.2±2.6 9.7±2.0 5.751 0.000 11.0±2.4 10.5±1.3 1.351 0.155 13.4±2.3 10.1±2.0 8.166 0.000 9.8±2.4 9.9±1.5 0.262 0.756

2.2 高血壓組與對(duì)照組血漿vWF、ET-1及NO水平的比較

高血壓組與對(duì)照組血漿vWF、ET－1及NO水平的比較結(jié)果顯示，高血壓組血漿vWF和ET－1水平均明顯高于對(duì)照組（P=0.000），而血漿NO水平明顯低于對(duì)照組（P=0.000）。見表3。

表3 高血壓組與對(duì)照組vWF、NO及ET-1水平的比較（±s）

表3 高血壓組與對(duì)照組vWF、NO及ET-1水平的比較（±s）

注：vWF：血漿血管性血友病因子；NO：一氧化氮；ET－1：內(nèi)皮素－1

組別 例數(shù) vWF（U/L） ET－1（ng/L） NO（μmol/L）高血壓組對(duì)照組65 52 t值 P值820.1±108.2*648.4±128.3 7.882 0.000 99.6±12.3 80.1±10.9 8.958 0.000 42.0±6.6 52.8±8.4 7.790 0.000

2.3 24 h血壓變異性與血漿vWF水平的相關(guān)性分析

高血壓組24 h SBPV與血漿vWF水平呈顯著正相關(guān)（r=0.518，P=0.006）； 對(duì)照組 24 h SBPV 與血漿 vWF水平之間無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.071，P=0.375）。高血壓組和對(duì)照組24 h DBPV與血漿vWF水平之間均無(wú)顯著相關(guān)性（r=0.015、0.132，P=0.837、0.695）。

3 討論

3.1 血壓變異性與心腦血管事件密切相關(guān)

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是指?jìng)€(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)（24 h）血壓波動(dòng)的程度，健康人收縮壓及舒張壓在24 h內(nèi)有25%的波動(dòng)幅度，這是一種生理現(xiàn)象[3－4]。BPV的產(chǎn)生和調(diào)控機(jī)制十分復(fù)雜，主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，反映自主神經(jīng)功能的完整性，交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，BPV增高，迷走神經(jīng)為主則BPV降低[3]。Masahiro等[5]研究發(fā)現(xiàn)，成人SBPV每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心血管事件及缺血性卒中事件風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.2倍和1.4倍。24 h SBPV獨(dú)立于平均血壓水平，與心臟、血管、腎臟等靶器官損害相聯(lián)系，是高血壓靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

3.2 老年高血壓患者血壓變異性明顯增高

老年人大動(dòng)脈壁硬化，順應(yīng)性降低，血壓以收縮壓增高為主，每個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)脈血壓波動(dòng)性明顯增大[7]。老年高血壓患者BPV增高，BPV是高血壓靶器官損傷的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]，與心腦血管合并癥和腎功能損害密切相關(guān)[3]。本研究表明，高血壓組晝間、夜間和24 h的SBPV均顯著高于對(duì)照組（均P=0.000），而晝間、夜間和24 h DBPV與對(duì)照組均無(wú)顯著差異。說明老年高血壓患者收縮壓變異性異常增高。

3.3 老年高血壓患者血漿vWF水平增強(qiáng)，提示血管內(nèi)皮損傷

vWF是一種血漿粘附性糖蛋白，通過與VIII因子、血小板表面糖蛋白及結(jié)締組織成分相結(jié)合，發(fā)揮凝血功能[8-9]。vWF是內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能不全的標(biāo)志物之一[10]，內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)vWF水平上升。Horvath等[11]研究提示，vWF水平與心腦血管病的嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性，vWF水平檢測(cè)可作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)衡量?jī)?nèi)皮功能的標(biāo)志物，有助于心腦血管疾病的診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者SBPV高于正常對(duì)照組，其血漿中vWF水平明顯增高。兩組24 h SBPV與vWF水平之間存在顯著相關(guān)性，說明血壓波動(dòng)增大最直接的影響是對(duì)內(nèi)皮功能的損害，促進(jìn)血栓前狀態(tài)的形成。BPV越大，內(nèi)皮損害越顯著，其機(jī)制可能與BPV增大時(shí)，血壓的波動(dòng)對(duì)血管壁產(chǎn)生的機(jī)械剪切應(yīng)力，加重了血管壁內(nèi)皮的損傷有關(guān)[12]。

ET是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放的迄今己知作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，并有正性肌力作用，可促進(jìn)水鈉儲(chǔ)留及血管緊張素、醛固酮等的分泌。NO亦是由內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放的一種內(nèi)源性弛緩因子，具有強(qiáng)力的血管舒張、抑制氧源性自由基產(chǎn)生、防止白細(xì)胞黏附于血管壁及抑制血管增生等多種作用[13]。ET與NO的失衡，血管張力增大，血壓及BPV增高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，高血壓組ET明顯升高，而NO下降，與老年高血壓患者血壓變異性增高，引起組織灌注時(shí)高時(shí)低，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)[1]。

綜上所述，老年高血壓病患者血壓變異性增大，血漿vWF和ET-1水平明顯升高，NO水平下降，提示血管內(nèi)皮功能損傷。此研究結(jié)果有助于對(duì)老年高血壓患者的藥物治療及心腦血管事件防治提供有益的信息。

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