袁 銓，徐 翔

(上虞市人民醫(yī)院，浙江 上虞 312300)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

腸系膜上動(dòng)脈MSCTA在急腹癥診斷中的價(jià)值

袁 銓，徐 翔

(上虞市人民醫(yī)院，浙江 上虞 312300)

目的：探討腸系膜上動(dòng)脈MSCTA在急腹癥診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧42例腸系膜上動(dòng)脈MSCTA病例，分析其臨床及影像表現(xiàn)，篩選臨床表現(xiàn)為急腹癥且MSCTA有診斷價(jià)值者，探討腸系膜上動(dòng)脈MSCTA在急腹癥診斷中的價(jià)值。結(jié)果42例腸系膜上動(dòng)脈MSCTA，臨床表現(xiàn)為急腹癥的27例，MSCTA陽(yáng)性15例，其中腸系膜上動(dòng)脈夾層3例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞2例，腸系膜上動(dòng)脈出血4例(其中外傷出血2例，腫瘤出血2例)，腸梗阻6例。結(jié)論腸系膜上動(dòng)脈MSCTA能觀察腸系膜上動(dòng)脈有無(wú)梗阻、狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損、聚集、移位，可以明確部分急腹癥病因，也可以通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈的異常征象，診斷部分其他原因引起的急腹癥或提供一些重要診斷信息。

腸系膜上動(dòng)脈；MSCTA；急腹癥

Abstract：[Objective] To discuss the clinical application of the superior mesenteric artery multi-slice spiral CT angiography(MSCTA) in diagnosing acute abdomen diseases. [Method] The clinical and imaging findings of 42 cases undertaken superior mesenteric artery MSCTA were analyzed retrospectively. The clinical value of superior mesenteric artery MSCTA of the cases with acute abdomen diseases were discussed. [Result] In all 42 cases, 27 cases were clinical suspected acute abdomen diseases. 15 cases were MSCTA positive, including 3 cases of the superior mesenteric artery dissection, 2 cases of superior mesenteric artery embolism, 4 cases of the superior mesenteric artery bleeding (2 cases of traumatic bleeding , 2 cases of tumor hemorrhage) and 6 cases of intestinal obstruction. [Conclusion] Signs such as with/without obstruction, narrow, expand, filling defect, aggregation and replacement of superior mesenteric artery can be observed in MSCTA. Therefore part of the causes of acute abdomen diseases can be brilliantly expounded. The abnormal signs of superior mesenteric artery can also provide important diagnostic information for some other causes of acute abdomen diseases.

Keywords: superior mesenteric artery; MSCTA; acute abdomen diseases

多層螺旋CT血管成像(CTA)能無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地顯示腸系膜血管的異常[1-3]。本文通過(guò)回顧有腸系膜上動(dòng)脈MSCTA異常征象的一些急腹癥病例，分析其對(duì)急腹癥診斷的價(jià)值，旨在進(jìn)一步掌握腸系膜上動(dòng)脈的檢查指征，并積累腸系膜上動(dòng)脈MSCTA的影像分析經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料

我院2008年8月至2010年12月的42例腸系膜上動(dòng)脈多排螺旋CT三維血管重建(Multi-slice Spiral CT Angiography , MSCTA)，其中臨床表現(xiàn)為急腹癥的27例，MSCTA陽(yáng)性15例。

1.2 檢查方法

使用TOSHIBA Aquilion型16層螺旋CT，準(zhǔn)直器寬16mm*0.75mm，進(jìn)床速率12mm/r，對(duì)比劑使用上海博萊科信誼藥業(yè)碘帕醇注射液(典比樂)370mgI/ml,總量100ml，后接30ml無(wú)菌生理鹽水，經(jīng)高壓注射器由肘前靜脈注入，速率3～3.5ml/S，采用追蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)閾值為140Hu，ROI置于降主動(dòng)脈L1水平，延遲15S開始監(jiān)測(cè)掃描至閾值自動(dòng)觸發(fā)頭足方向掃描獲得動(dòng)脈期圖像，重建層厚1mm,間隔0.5mm，工作站采用Vitrea 2軟件，重建腸系膜上動(dòng)脈MPR,MIP,VR圖像。

1.3 影像分析方法

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像醫(yī)師腸系膜上動(dòng)脈MSCTA表現(xiàn)，分析內(nèi)容包括腸系膜上動(dòng)脈及其分支有無(wú)阻塞、狹窄、擴(kuò)張、腔內(nèi)充盈缺損、聚集、移位。

2 結(jié)果

42例腸系膜上動(dòng)脈MSCTA中，臨床表現(xiàn)為急腹癥的27例，其中MSCTA陰性12例，陽(yáng)性15例，包括腸系膜上動(dòng)脈夾層3例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞2例，腸系膜上動(dòng)脈出血4例(外傷出血2例，腫瘤出血2例)，腸梗阻6例。

2.1 腸系膜上動(dòng)脈夾層

共3例，臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部疼痛不適。2例腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯，超聲、腹部平片、腹部CT平掃未見明顯異常；1例伴腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部CT平掃部分小腸擴(kuò)張積氣，腸壁增厚；MSCTA表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)條形低密度充盈缺損(撕裂內(nèi)膜片)及真假雙腔，假腔內(nèi)有部分血栓形成，腸壁增厚病例充盈缺損延續(xù)至空腸動(dòng)脈。依據(jù)MSCTA血管內(nèi)條形低密度影及雙腔的顯示，并結(jié)合其腹部癥狀及體征，臨床明確診斷為腸系膜上動(dòng)脈夾層。

2.2 腸系膜上動(dòng)脈栓塞

共2例，臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈的持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐，腹部明顯壓痛，有肌緊張、反跳痛，腸鳴音減弱、消失。1例有房顫病史，1例為高血壓患者，腹部平片示腸腔積氣擴(kuò)張，腹部CT示小腸擴(kuò)張，腸壁增厚、輪廓模糊，MSCTA見腸系膜上動(dòng)脈截然中斷，腔內(nèi)見到充盈缺損，高血壓病例腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈管壁廣泛鈣化。依據(jù)MSCTA血管內(nèi)充盈缺損顯示及截然中斷的征象，并結(jié)合其腹部癥狀及體征，臨床明確診斷為腸系膜上動(dòng)脈栓塞。

2.3 腸系膜上動(dòng)脈出血

共4例，失血表現(xiàn)。2例有明確車禍外傷病史，前腹部受方向盤猛烈撞擊；1例腹部CT見腸道內(nèi)大量高密度積血，MSCTA見腸系膜上動(dòng)脈空腸分支中斷，局部高密度造影劑漏出；1例腹部CT平掃中上腹部見團(tuán)塊狀高密度影，腹腔內(nèi)大量積血，增強(qiáng)掃描高密度造影劑漏出。MSCTA見腸系膜上動(dòng)脈中斷，大量造影劑漏至腹腔及腸道；2例腹部CT見腸道占位，有明顯強(qiáng)化及局部造影劑漏出，MSCTA見到均為空腸動(dòng)脈供血。手術(shù)證實(shí)2例均為腸道間質(zhì)瘤。2例外傷性腸系膜上動(dòng)脈出血因其病史明確及MSCTA血管內(nèi)造影劑漏出而明確診斷；2例腸道占位依據(jù)MSCTA腫瘤染色及腫瘤動(dòng)靜脈的顯示，術(shù)前明確診斷為富血供的空腸腫瘤。

2.4 腸梗阻

共6例，5例臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性劇烈絞痛，伴嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣。平片及腹部CT平掃示腸腔積氣積液，臨床腸梗阻診斷明確；MSCTA示腸系膜上動(dòng)脈分支聚集、移位，1例臨床表現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，輕度腹脹，壓痛不明顯，平片及腹部CT平掃腸道無(wú)明顯擴(kuò)張積液，MSCTA見空回腸動(dòng)脈換位呈“剪刀征”，診斷為腸梗阻早期可能，2天后腹部CT見到腸腔擴(kuò)張伴積液積氣，證實(shí)腸梗阻。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈夾層，MPR顯示撕裂內(nèi)膜片在強(qiáng)化的血管腔內(nèi)呈線狀低密度影

圖2 腸系膜上動(dòng)脈狹窄，VR顯示腸系膜上動(dòng)脈主干管腔呈不規(guī)則狹窄

圖3 間質(zhì)瘤出血，MPR顯示腫瘤由腸系膜上動(dòng)脈分支供血，并可顯示引流靜脈

圖4 腸梗阻，VR及MPR顯示腸系膜上動(dòng)脈左右分支呈“剪刀征”換位

3 討論

近年來(lái)CT掃描速度及后處理能力不斷提高，CTA技術(shù)日益成熟及應(yīng)用普及化，作者在日常工作中發(fā)現(xiàn)，部分急腹癥患者，傳統(tǒng)影像檢查為陰性，癥狀表現(xiàn)較重而臨床無(wú)法確定病因，此時(shí)在腸系膜上動(dòng)脈CTA上可以發(fā)現(xiàn)異常，能明確診斷一部分傳統(tǒng)影像技術(shù)未能確診的疾患，同時(shí)也可以為一些已經(jīng)明確診斷的急腹癥提供一些重要信息。

隨著MSCTA的廣泛應(yīng)用，主動(dòng)脈夾層的發(fā)現(xiàn)日益增多，但累及腸系膜上動(dòng)脈的病例少見，孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層就更少見了，診斷也有一定困難，也很少有這方面的報(bào)道[4]。本組3例腸系膜上動(dòng)脈夾層患者，均為突發(fā)腹痛，超聲、腹部平片均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腹部CT平掃2例無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，1例見部分小腸擴(kuò)張積氣，腸壁增厚，3例急腹癥均無(wú)法明確病因，行MSCTA完整顯示與腸系膜上動(dòng)脈長(zhǎng)軸平行的條狀內(nèi)膜片，分清起始終止端，觀察到真假腔的大小，其中1例假腔內(nèi)可以見到血栓，明確急腹癥病因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈夾層，其中1例累及空腸分支，伴空腸血供不良。2例腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者，臨床表現(xiàn)為劇烈的持續(xù)性腹痛，腹部平片腸腔積氣，腹部CT平掃小腸擴(kuò)張、腸壁增厚、境界模糊，因有房顫及動(dòng)

脈粥樣硬化，高度懷疑腸系膜上動(dòng)脈栓塞，行軸位增強(qiáng)掃描，其中1例見上下層面腸系膜上動(dòng)脈截然中斷，但缺乏整體感極易漏診，1例腸系膜上動(dòng)脈主干顯示良好，后行MSCTA，1例腸系膜上動(dòng)脈主干截然中斷，1例為回腸動(dòng)脈栓塞。2例外傷出血及2例間質(zhì)瘤伴出血者，臨床有明確前腹部猛烈撞擊史或腹部CT已明確腸道占位，有失血表現(xiàn)，行MSCTA目的是明確出血?jiǎng)用}，為手術(shù)定位提供重要證據(jù)。6例腸梗阻患者，行MSCTA前，5例已明確診斷，行MSCTA目的一是依據(jù)腸系膜上動(dòng)脈分支束狀聚集，逆時(shí)針或順時(shí)針移位等征象進(jìn)一步證實(shí)腸梗阻診斷；二是依據(jù)腸系膜上動(dòng)脈分支顯影情況分析有無(wú)腸血供影響，1例臨床陣發(fā)性腹痛，腸腔無(wú)擴(kuò)張積液，診斷不明確，MSCTA見到空回腸動(dòng)脈交叉移位，呈典型“剪刀征”，診斷空回腸換位，提示早期腸梗阻可能，2天后出現(xiàn)腸腔擴(kuò)張、積氣積液。

腸系膜上動(dòng)脈MSCTA能明確診斷腸系膜上動(dòng)脈主干及主要分支病變引起的急腹癥，出血患者可以明確出血部位，腸梗阻患者可以觀察腸壁供血情況，對(duì)早期梗阻有提示作用。上述情況在急腹癥中占有不少比率，有急腹癥臨床表現(xiàn)而不能明確診斷者，尤其有房顫、風(fēng)心、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化病史者及早行腸系膜上動(dòng)脈MSCTA具有重要意義。對(duì)于已行腹部軸位增強(qiáng)掃描的病例，只需將原始圖像薄層重建后傳至三維工作站，即可進(jìn)行多項(xiàng)后處理，獲得更多診斷信息，十分有意義。

[1]劉磊，龐閩廈，郭秀琴，等．16層螺旋CT腸系膜上動(dòng)靜脈成像診斷小腸扭轉(zhuǎn)的初步研究[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，22 (4)：484-486．

[2]Ming-Chen PS，Hagspiel KD．CTA and MRA in mesenteric is—chemia：part 1，role in diagnosis and diferential diagnosis[J]．A—JR，2007，188(2)：452-461．

[3]Cademartiri F'Raaijmakers RH，Kuiper P,j，et a1．Multi—detectorrow CT angiography in patients with abdominal ngina[J]．Radio·Graphics，2004，24(4)：969—984．

[4]Johnson RJ，Urban WP，Caborn DNM．Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging—detected bone bruises associmed with acute anterior cruciateligament rupture[J]．Am J Sports Med，1998，26(2)：49.

ThevalueofSuperiorMesentericarterymulti-slicespiralCTangiographyindiagnosingacuteabdomendiseases

YUANQuan,XUXiang

(The People's Hospital of Shangyu, Zhejiang 312300，China)

R814.43

B

1672-0024(2013)02-0048-03

袁 銓(1976-)，男，浙江上虞人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：CT