鄭平飛，楊最素

(1．普陀區(qū)人民醫(yī)院，浙江 普陀 316100；2．浙江海洋學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 舟山 316004)

·臨床教學(xué)與管理·

案例教學(xué)在婦產(chǎn)科護(hù)生帶教中的應(yīng)用

鄭平飛1，楊最素2

(1．普陀區(qū)人民醫(yī)院，浙江 普陀 316100；2．浙江海洋學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 舟山 316004)

在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中應(yīng)用案例教學(xué)，可提高護(hù)生的表達(dá)能力，拓展知識(shí)面，培養(yǎng)責(zé)任心，提高綜合能力。本文就護(hù)生在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)帶教中案例的編寫、案例教學(xué)的實(shí)施及案例教學(xué)的優(yōu)勢進(jìn)行了探討。

案例教學(xué)；婦產(chǎn)科；護(hù)生；帶教

Abstract：Case method is applied to the obstetrics and gynecology practice to improve the ability of expression and enrich knowledge. What’s more, this application can improve student nurse’s comprehensive ability and the quality of education. This paper studies the content and specific implementation process and advantage of case method in clinical practice teaching of obstetrics and gynecology.

Keywords: case method; obstetrics and gynecology; practice nurses

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專業(yè)教育中的最后環(huán)節(jié)，帶教質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到護(hù)生能力的培養(yǎng)及素質(zhì)的提高。19世紀(jì)70年代由美國哈佛大學(xué)法學(xué)院創(chuàng)建的案例教學(xué)法被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是指在臨床教師指導(dǎo)下進(jìn)行的臨床案例教學(xué)，它就某一主題運(yùn)用涵蓋該主題知識(shí)點(diǎn)的典型臨床案例，組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的一種教學(xué)方法[1]。我們借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，在婦產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)學(xué)生中運(yùn)用案例開展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，收到了較好的效果。

1 對(duì)象

2009年4月至2012年11月期間來我院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的護(hù)生28人作為案例教學(xué)組，年齡19～23歲，平均年齡21.82±1.5歲，中專6名，大專17名，本科5名。2007年7月至2009年3月采用傳統(tǒng)帶教方法的33名實(shí)習(xí)護(hù)生作為傳統(tǒng)帶教組，年齡19～23歲，平均年齡21.72±1.5歲，中專7名，大專20名，本科6名。2組護(hù)生的性別、年齡、學(xué)歷、學(xué)制等差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周。

2 方法

傳統(tǒng)教學(xué)組的帶教方法是護(hù)士長選擇責(zé)任心強(qiáng)、高年資中級(jí)職稱以上的護(hù)士為帶教老師，完成護(hù)生實(shí)習(xí)大綱所要求的內(nèi)容。對(duì)每天發(fā)生的護(hù)理事件進(jìn)行帶教，負(fù)責(zé)護(hù)生的理論、操作、病歷書寫、護(hù)理查房等常規(guī)事項(xiàng)，并解答護(hù)生提出的問題。案例教學(xué)組除按照傳統(tǒng)教學(xué)組的方式進(jìn)行帶教外，每周進(jìn)行1次案例教學(xué)，由理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(下稱教師)進(jìn)行講課。具體操作過程如下。

2.1 案例的編寫

2.1.1 案例要求 案例來源于臨床實(shí)際，具有真實(shí)性；一個(gè)案例圍繞一個(gè)疾病或一個(gè)主題，具有典型性；案例設(shè)計(jì)具有導(dǎo)向性，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)探究問題、查閱資料和分析問題，具有啟迪性。

2.1.2 案例的內(nèi)容 病史敘述清晰，描述主要癥狀；只涉及病史相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；根據(jù)病因及病理解剖進(jìn)行診斷；最后一般有3～4個(gè)提問，設(shè)計(jì)的問題排列要有一定的次序，合乎邏輯，由淺入深，循序漸進(jìn)，符合學(xué)生的認(rèn)知和接受能力，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的以人為本的整體護(hù)理觀念。

案例舉例：患者，女性，35歲，停經(jīng)38周，陰道流液1小時(shí)入院。孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2009年3月5日。停經(jīng)6周起出現(xiàn)惡心、厭食癥狀，停經(jīng)9周時(shí)消失。停經(jīng)5周起建立圍產(chǎn)期保健卡，按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行孕檢。停經(jīng)20周自覺出現(xiàn)胎動(dòng)，持續(xù)至今，停經(jīng)28周B超檢查為頭位，胎兒發(fā)育正常。1小時(shí)前出現(xiàn)陰道流液，量不多，遂來醫(yī)院檢查。經(jīng)檢查為頭位，LOA，未入盆，宮高32cm，腹圍96cm，肛查宮口未開。胎兒心率140次/分，無宮縮。陰道流液量中，色清。胎兒心電監(jiān)護(hù)正常。因產(chǎn)婦主觀想進(jìn)行陰道分娩，故給予催產(chǎn)素靜滴，期間陰道流液較多。2小時(shí)后助產(chǎn)士再次進(jìn)行陰道檢查，懷疑為臀位，停止催產(chǎn)素靜滴，急診B超檢查，診斷為LSA，羊水過少。隨即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰，新生兒窒息，唇裂明顯，告知產(chǎn)婦后口頭表示拒絕搶救，不久便死亡。

問題：(1)胎膜早破的概念與病因；(2)胎膜早破的護(hù)理措施；(3)本病例中存在著哪些醫(yī)療護(hù)理操作錯(cuò)誤；(4)本病例中存在著哪些法律風(fēng)險(xiǎn)。

2. 2 案例教學(xué)的實(shí)施過程

2.2.1 展示病例 每周一向每位實(shí)習(xí)護(hù)生簡單介紹案例教學(xué)的實(shí)施方法，書面發(fā)放本周案例介紹及提問資料，要求護(hù)生組合成2～3人的小組進(jìn)行討論，周五抽出1～2小時(shí)進(jìn)行案例教學(xué)。

2.2.2 基本過程 小組發(fā)言→共同討論→教師總結(jié)。由各小組代表陳述本組觀點(diǎn)，每組用時(shí)5～10分鐘。陳述期間教師應(yīng)充分尊重學(xué)生的發(fā)言，不要妄加評(píng)論或打斷；各組之間對(duì)不同觀點(diǎn)進(jìn)行討論，各自陳述理由，時(shí)間由教師根據(jù)情況決定。根據(jù)部分靦腆學(xué)生不愛發(fā)言的特點(diǎn)，規(guī)定每個(gè)小組的成員要輪流發(fā)言，使全體學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與。案例教學(xué)中設(shè)置婦產(chǎn)科急危癥，讓學(xué)生討論婦產(chǎn)科護(hù)理工作可能面臨的急事和難事，學(xué)習(xí)各種婦產(chǎn)科急危癥的護(hù)理流程，掌握正確處理及解決問題的思路和方法。最后教師利用多媒體課件，將案例的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行逐一總結(jié)，重點(diǎn)是需要查詢文獻(xiàn)資料才能回答的提問；并對(duì)各組觀點(diǎn)進(jìn)行梳理點(diǎn)評(píng)，指出學(xué)生在分析、判斷、評(píng)價(jià)和結(jié)論中的優(yōu)缺點(diǎn)，使學(xué)生心服口服，加深印象。同時(shí)將他們回答問題的評(píng)分與護(hù)生的出科成績掛鉤。

3 結(jié)果

2組護(hù)生婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)結(jié)束，均進(jìn)行出科考試，考試內(nèi)容主要為相關(guān)的婦產(chǎn)科專業(yè)知識(shí)，同時(shí)通過問卷調(diào)查對(duì)案例教學(xué)組的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1 2種帶教方法的考試成績比較

從表1可以看出，案例教學(xué)組的成績明顯高于傳統(tǒng)帶教組。

表1 2組出科考試的成績比較

3.2 護(hù)生對(duì)自身綜合能力的評(píng)價(jià)

對(duì)案例教學(xué)組學(xué)生自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、表達(dá)能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和解決問題能力6個(gè)方面的問卷顯示，82%以上的學(xué)生各方面的能力均有提高。具體見表2。

表2 案例教學(xué)組護(hù)生對(duì)自身綜合能力的評(píng)價(jià)表

3.3 對(duì)案例教學(xué)的評(píng)價(jià)

表3 護(hù)生對(duì)案例教學(xué)的評(píng)價(jià)

從表3可以看出，護(hù)生一致認(rèn)為案例教學(xué)能幫助護(hù)生更好地轉(zhuǎn)換角色，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，幫助護(hù)生更好地學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，提高護(hù)理技能，所以很有必要開展案例教學(xué)。

4 討論

隨著護(hù)理現(xiàn)代化進(jìn)程的發(fā)展，“以病人為中心”、人性化、舒適護(hù)理的開展及基礎(chǔ)護(hù)理的加強(qiáng)等對(duì)護(hù)理臨床教學(xué)提出了更高的要求。選擇案例教學(xué)能幫助護(hù)生由學(xué)生向護(hù)士、由學(xué)校向臨床、由理論向?qū)嵺`過渡，從而成為一個(gè)具備綜合素質(zhì)的護(hù)士。我們的初步對(duì)照實(shí)踐表明，案例教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)生臨床教學(xué)帶教，具有以下優(yōu)點(diǎn)。

4.1 案例教學(xué)能促進(jìn)護(hù)生更好地掌握臨床知識(shí)

從表1可以看出，案例教學(xué)組和傳統(tǒng)帶教組的出科考試成績有明顯的差異，導(dǎo)致這些差異的原因我們認(rèn)為從表3學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的評(píng)價(jià)中可以得到答案。89.3%的護(hù)生認(rèn)為案例教學(xué)可以幫助激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，而興趣是最好的老師。96.4%的護(hù)生認(rèn)為案例教學(xué)能幫助護(hù)生更好地學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和提高臨床護(hù)理技能，這些因素的綜合作用促使護(hù)生熱愛護(hù)理專業(yè)，專心致力于為患者的服務(wù)中，為了達(dá)到這樣的目的，護(hù)生必須付出更大的努力認(rèn)真學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)習(xí)成績的提高。

4.2 案例教學(xué)有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的語言表達(dá)能力與溝通技巧

臨床護(hù)士語言表達(dá)能力及醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)不僅僅是在學(xué)校的專業(yè)課教學(xué)中，更重要的是在臨床實(shí)習(xí)的后期教學(xué)中，案例教學(xué)正好為護(hù)生的語言表達(dá)、溝通技能架設(shè)了一個(gè)平臺(tái)。從表2可以看出，82.1%的護(hù)生認(rèn)為通過案例教學(xué)，使語言表達(dá)能力和溝通能力有了明顯提高，大于10%的護(hù)生認(rèn)為有所提高。這是由于在案例教學(xué)的小組陳述和討論過程中，護(hù)生能主動(dòng)發(fā)言，需要克服“害羞”的心理，講出自己的獨(dú)立思考和判斷，并與他人展開觀點(diǎn)爭辯，進(jìn)而在師生面前表現(xiàn)自己的才華，從而培養(yǎng)了護(hù)生該方面的能力，使護(hù)生素質(zhì)得到整體提高。

4.3 案例教學(xué)有助于培養(yǎng)護(hù)生的學(xué)習(xí)能力和應(yīng)急處理能力，提高護(hù)生的綜合能力

從表2的調(diào)查結(jié)果中表明89.3%的護(hù)生認(rèn)為案例教學(xué)能提高處理問題的能力。因?yàn)榘咐械膯栴}不僅僅來自于教材，更多地需要護(hù)生查閱課外資料，通過綜合分析得出自己的結(jié)論，這些都促使護(hù)生不斷學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)生的創(chuàng)造性思維能力。在案例教學(xué)的問題設(shè)置中往往體現(xiàn)婦產(chǎn)科急危癥，實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)如何接診急危癥患者、如何配合醫(yī)生進(jìn)行搶救護(hù)理進(jìn)行充分討論，進(jìn)一步培養(yǎng)護(hù)生對(duì)處理婦產(chǎn)科急危癥的能力，二者提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的綜合能力。同時(shí)案例教學(xué)有助于強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)生的法律意識(shí)，拓展知識(shí)面。實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)療法律知識(shí)的掌握程度與其醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性[2]。實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)當(dāng)前醫(yī)療法律知識(shí)的知曉率較低，護(hù)生在醫(yī)療護(hù)理行為中法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較為薄弱，這一瓶頸的存在只有在臨床實(shí)習(xí)中得到緩解，因此在設(shè)計(jì)的案例中盡量體現(xiàn)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，使護(hù)生通過活生生的例子，積極學(xué)法、懂法，拓展了實(shí)習(xí)護(hù)生的知識(shí)面；守法、護(hù)法，避免護(hù)理糾紛，維護(hù)醫(yī)院正常的工作秩序[3]。

5 小結(jié)

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)生獲得專業(yè)護(hù)士所必須具備的專業(yè)技能、態(tài)度和行為的重要途徑[4]。因此在護(hù)生進(jìn)入婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施案例教學(xué)，將來源于實(shí)際的臨床護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的案例作為講課的內(nèi)容，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)中重操作、輕理論的弊端，實(shí)習(xí)護(hù)生不是以旁觀者而是以護(hù)士的身份對(duì)患者作出護(hù)理診斷并制定出護(hù)理方案，自覺地運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)去分析判斷。但在實(shí)施的過程中，也存在著諸多不足，如護(hù)生來自不同的學(xué)校，在校時(shí)采用的教學(xué)方法不同，學(xué)歷有差異，理論知識(shí)水平參差不齊，自學(xué)能力、解決問題的能力、表達(dá)能力等方面等存在著不同，這些因素帶教教師在分組的時(shí)候必須考慮到。同時(shí)案例教學(xué)需要教師對(duì)講課內(nèi)容進(jìn)行精心準(zhǔn)備，耗時(shí)長；而臨床護(hù)士長雖然工作經(jīng)驗(yàn)豐富，但日常工作瑣碎繁忙，影響了備課效果，可以讓高年資主管護(hù)士共同參與，使案例教學(xué)達(dá)到最佳效果。

[1]陳繼紅，孫 潔，陸麗蓉，等．案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的組織與實(shí)施[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(4)：95-96．

[2] 劉芷穎，曾麗芳．實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)療法律知識(shí)認(rèn)知程度及存在的法律風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(10A)：74-76．

[3] 曲艷靜，孫娟．護(hù)理活動(dòng)中潛在的法律問題及防范對(duì)策[J]．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11(3)：19-21．

[4] 包永珍，周建芳，王云．急診護(hù)生帶教方法的改進(jìn)及效果分析[J]．浙江醫(yī)學(xué)教育，2010，9(4)：30-31．

Theexperienceofapplyingcasemethodtonursingteachingintheobstetricsandgynecology

ZHENGPingfei1,YANGZuisu2

(1. Putuo District People's Hospital, Zhejiang 316100, China；2. Medical School of Zhejiang Ocean University, Zhejiang 316004, China)

G642.44

B

1672-0024(2013)02-0016-03

鄭平飛(1970-)，女，浙江普陀人，本科，主管護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理