支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童期最常見(jiàn)的慢性疾病。近十多年來(lái)，我國(guó)兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢(shì)，據(jù)估計(jì)，目前至少有2000萬(wàn)以上的兒童哮喘患者。

由于哮喘的病因較為復(fù)雜，個(gè)體差異較大，癥狀又通常以遷延不愈的咳嗽、咳痰、喘息為主，因此，相當(dāng)一部分哮喘患兒會(huì)被診斷為反復(fù)呼吸道感染、哮喘性支氣管炎等，從而貽誤病情。同時(shí)，患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘這一疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)某些防治措施還存在不少誤區(qū)，導(dǎo)致患兒得不到及時(shí)、規(guī)范的治療，身心健康受到嚴(yán)重影響。

在哮喘高發(fā)季節(jié)（5～6月、10～12月）來(lái)臨之際，為了幫助家長(zhǎng)更多地了解兒童哮喘，進(jìn)而使哮喘患兒得到及時(shí)、規(guī)范的治療，病情得到良好控制，本刊特別邀請(qǐng)兒童呼吸科專家，為家長(zhǎng)們指點(diǎn)迷津。

專家簡(jiǎn)介

王立波 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院呼吸科主任，門診部主任，主任醫(yī)師，教授。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)感染與化療?？莆瘑T會(huì)委員，上海市藥學(xué)會(huì)抗生素專業(yè)委員會(huì)委員，上海市門診管理質(zhì)控中心專家委員會(huì)委員。

醫(yī)療專長(zhǎng)：兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診治，尤其是支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染及慢性咳嗽等的診治。

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1.識(shí)別喘息，早期發(fā)現(xiàn)兒童哮喘

簡(jiǎn)單地說(shuō)，哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導(dǎo)致兒童的氣道處于高反應(yīng)性，當(dāng)兒童接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，會(huì)發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。如果孩子出現(xiàn)上述典型的癥狀，就要警惕哮喘的可能性，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。

那么，如何判斷孩子是不是存在喘息呢？喘息是小支氣管狹窄后呼氣不暢所致：在吸氣時(shí)，由于胸廓膨脹，狹窄的小支氣管被動(dòng)擴(kuò)張，氣體吸入無(wú)明顯障礙；但在呼氣時(shí)，胸廓回縮，對(duì)狹窄的小支氣管的牽拉作用消失，呼出氣體不暢，孩子就開(kāi)始用力呼氣，氣體通過(guò)狹窄的小支氣管時(shí)產(chǎn)生震蕩而發(fā)出類似“哨鳴”的高頻喘鳴音，這就是喘息。如果喘息發(fā)作加重，家長(zhǎng)可以感覺(jué)孩子在用力呼氣，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)可以聽(tīng)到喘鳴音。有的時(shí)候，孩子鼻塞了也可以出現(xiàn)類似的情況，但張口呼吸時(shí)喘鳴音就會(huì)消失。

除了典型的哮喘，也有些兒童哮喘臨床表現(xiàn)不典型，沒(méi)有明顯的喘息，而以咳嗽為唯一或主要癥狀，稱為咳嗽變異性哮喘，這是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一。如果孩子不明原因地咳嗽持續(xù)超過(guò)4周，并且常在夜間或清晨發(fā)作、加重，以干咳為主，家長(zhǎng)也要想到孩子可能患有咳嗽變異性哮喘。

TIPS：大人有哮喘史，孩子更易患哮喘

遺傳性是哮喘的重要危險(xiǎn)因素。有報(bào)道顯示，若父母一方有哮喘，子女有25%的概率發(fā)生哮喘；若父母雙方都有哮喘，則子女哮喘發(fā)病概率高達(dá) 50%。因此，如果父母有哮喘病史，孩子出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，家長(zhǎng)更要注意孩子是否患有哮喘。

此外，兒童哮喘中，男孩比女孩多，這可能與男孩氣道相對(duì)狹窄有關(guān)，但10歲以后這種性別差異就不明顯了。

延伸閱讀

臨床上，兒童哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

●急性發(fā)作期 哮喘患兒在急性發(fā)作前通常會(huì)有先兆癥狀，表現(xiàn)為胸悶、咳嗽，其次為鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢、咽癢、眼睛癢和流淚等。其中鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽等表現(xiàn)常被家長(zhǎng)誤以為是“感冒”而耽誤了對(duì)哮喘的及時(shí)診治。在某些情況下，如氣溫變化較大、氣候陰濕等，應(yīng)特別注意先兆期的表現(xiàn)，若能在先兆期就及時(shí)防治，將有利于控制哮喘的發(fā)作。但一部分患兒的哮喘急性發(fā)作不一定有先兆期，而表現(xiàn)為哮喘的突然發(fā)作，這往往與受涼、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入某種刺激性氣體或過(guò)敏原有關(guān)。

●慢性持續(xù)期 哮喘本身就是一種慢性疾病。慢性持續(xù)就是指在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，患兒仍有不同程度的喘息、咳嗽、氣短、胸悶等癥狀。雖然應(yīng)用平喘藥物能夠暫時(shí)加以控制，但緩解期比較短。特別是一些患兒，其家長(zhǎng)平時(shí)不重視預(yù)防，用藥不當(dāng)，再加上反復(fù)呼吸道感染，導(dǎo)致氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性持續(xù)存在，哮喘就會(huì)呈慢性持續(xù)狀態(tài)。

●臨床緩解期 是指哮喘患兒癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

2.不懼激素，接受規(guī)范治療

兒童哮喘的治療比較復(fù)雜，講究長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范化、個(gè)體化。目前，用于治療哮喘的藥物較多，大致可分為兩大類：一類為支氣管擴(kuò)張劑，能解除支氣管痙攣、改善通氣功能，如β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、異丙托溴銨等；另一類為抗過(guò)敏性炎癥藥，能消除支氣管慢性炎癥、降低氣道高反應(yīng)性，從根本上解除支氣管哮喘，如糖皮質(zhì)激素類藥物、色甘酸鈉、酮替芬等。

其中，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏、抗毒、抗休克和免疫抑制等作用，是目前防治哮喘最重要的藥物。但是，很多家長(zhǎng)談激素色變，認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用激素副作用太大，會(huì)影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，所以經(jīng)常自作主張，在患兒癥狀好轉(zhuǎn)后就擅自停藥。

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的確會(huì)產(chǎn)生很多副作用，如肥胖、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降、身材矮小等。但是，現(xiàn)在治療哮喘常規(guī)使用局部吸入療法，這種方法具有以下優(yōu)點(diǎn)。

●作用直接迅速：吸入的藥物直接與呼吸道接觸起作用，不像口服或靜脈用藥需要經(jīng)過(guò)血液循環(huán)再到達(dá)呼吸道，因而起效快、所用藥物劑量小。

●全身不良反應(yīng)低：除了吸入的藥物用量少以外，吸入藥物還很少（最多10%）通過(guò)呼吸道進(jìn)入血液系統(tǒng)，因而更大程度地減少藥物對(duì)全身的毒副作用。

●可以家庭治療：由于操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少，可方便需要長(zhǎng)期吸入治療的患兒居家治療。

有些家長(zhǎng)特別擔(dān)心，長(zhǎng)期吸入激素會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)此，國(guó)外有研究顯示，長(zhǎng)期吸入激素可能會(huì)對(duì)兒童生長(zhǎng)有一點(diǎn)影響，但影響不大，總的來(lái)說(shuō)，使用的益處大于不用的害處。

3.明確目標(biāo)，讓患兒無(wú)異于健康兒童

對(duì)付哮喘，急性發(fā)作后再去治療只能“被動(dòng)挨打”，明智的做法是通過(guò)治療后不再發(fā)作。目前，我國(guó)的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》指出，哮喘治療的目標(biāo)如下：

①達(dá)到并維持癥狀的控制；

②維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；

③使肺功能水平盡量接近正常；

④預(yù)防哮喘急性發(fā)作；

⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；

⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是要用最少的藥物，讓患兒像健康兒童一樣健康生活，即使有感冒、運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素存在，也不再出現(xiàn)哮喘發(fā)作。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范化、個(gè)體化治療的原則，也就是說(shuō)，要在評(píng)估患兒病情的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地制定治療方案，并定期評(píng)估治療效果、調(diào)整治療方案。對(duì)此，《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》詳細(xì)制定了哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)，并有相應(yīng)的長(zhǎng)期控制治療方案——五步療法。為了確?；純旱玫揭?guī)范治療，家長(zhǎng)一定要選擇正規(guī)醫(yī)院的兒童呼吸科專業(yè)醫(yī)生為孩子進(jìn)行診治。

就具體治療措施而言，包括在急性發(fā)作期快速緩解癥狀，如抗炎、平喘，在慢性持續(xù)期和臨床緩解期防止癥狀加重或反復(fù)，如抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素等。從臨床經(jīng)驗(yàn)看，哮喘的治療需要3～5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。因此，家有哮喘患兒的家長(zhǎng)要有足夠的心理準(zhǔn)備，要堅(jiān)持陪伴、督促、鼓勵(lì)孩子，共同戰(zhàn)勝疾病。

4.預(yù)防哮喘，控制塵螨很重要

哮喘的致病因素很多，包括環(huán)境、藥物、食物、運(yùn)動(dòng)、精神等因素，其中70%以上的兒童哮喘是由塵螨引起的，80%以上的哮喘兒童和青少年對(duì)塵螨皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，幼兒期是塵螨致敏的主要時(shí)期。

塵螨是最常見(jiàn)的空氣微生物之一。室內(nèi)空氣中，塵螨的數(shù)量與室內(nèi)的溫度、濕度和清潔程度相關(guān)。塵螨喜歡生活在陰暗、溫暖、潮濕的環(huán)境中，相對(duì)濕度60%～80%、溫度 25℃左右是它們生存的最佳條件。正因如此，兒童哮喘的高發(fā)季節(jié)在每年的5～6月和10～12月。不過(guò)，隨著空調(diào)的廣泛使用，現(xiàn)在居室變成“密閉環(huán)境、四季常溫”，塵螨春夏秋冬都在長(zhǎng)，數(shù)量越來(lái)越多，所以哮喘患兒發(fā)病已不僅局限于高發(fā)季節(jié)了。

塵螨以人體脫落的皮屑為主要食物來(lái)源，家庭中，床墊、枕頭和被褥的溫度、濕度以及食物來(lái)源最適宜于塵螨的生長(zhǎng)，因此，床上是塵螨生長(zhǎng)最為集中的地方，這也是兒童哮喘容易在夜間發(fā)作的重要原因。此外，塵螨比較集中的還有地毯、沙發(fā)、毛絨玩具以及厚重的布窗簾等易堆積塵土的地方。

雌螨一次可產(chǎn)下200～300粒卵，卵在3周內(nèi)可成螨，每只塵螨每日約可產(chǎn)下20粒糞便。塵螨及其所產(chǎn)生的糞便、卵，以及尸體，均為最主要的過(guò)敏原，平均每張床有數(shù)萬(wàn)個(gè)過(guò)敏原存在。這些過(guò)敏原隨著鋪床、疊被、掃地而飛揚(yáng)于空氣中，被兒童吸入，引發(fā)哮喘。因此，要預(yù)防兒童哮喘的發(fā)作，控制塵螨顯得至關(guān)重要，具體措施如下。

●保持床上清潔干燥 每周用熱水（55℃～60℃）清洗床單、被罩、枕套、毛毯和其他床上用品，在陽(yáng)光下曬干或烘干、烤干；定期在陽(yáng)光下暴曬床墊、被子、枕頭等床上用品，并在室外拍打除塵后再拿進(jìn)房間；枕芯、被芯最好不要使用羽絨、純毛制品，宜選用其他合成材料制品，枕芯每年至少更換一次。

●避免使用地毯，定期清掃房間 不要使用地毯，應(yīng)選用木質(zhì)地板、磁磚或磨石地板；不使用布藝沙發(fā)，改用皮革或木制沙發(fā)；居室內(nèi)不應(yīng)布置純裝飾用的家具或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的壁掛，盡量采用容易清洗的家具，表面平滑并方便清洗的純棉窗簾較百葉窗或厚重的窗簾更合適；房間須定期清掃，由于清潔過(guò)程可能使大量塵螨漂浮于空氣中，所以清掃時(shí)最好讓孩子到外面去；應(yīng)經(jīng)常用濕布擦拭灰塵或使用附有過(guò)濾網(wǎng)的真空吸塵器，空調(diào)的過(guò)濾網(wǎng)應(yīng)該定期清洗或更換。

●少用毛絨玩具 毛絨玩具容易成為塵螨的滋生地，應(yīng)盡量少用，更不要將其放在床上?？啥ㄆ趯⒚q玩具放入密閉的塑料袋內(nèi)，放進(jìn)冰箱冷凍，這樣消滅塵螨后再清洗干凈。最好不養(yǎng)寵物，若孩子異常喜愛(ài)不愿割舍，則切勿讓寵物進(jìn)入臥室，并要每周給寵物洗澡。

●降低室內(nèi)濕度 將相對(duì)濕度降低到45%以下是消滅塵螨最有效的方法之一，天晴時(shí)應(yīng)將居室的門窗打開(kāi)通風(fēng)，可使用除濕器或空調(diào)除濕，保持室內(nèi)相對(duì)濕度在45%以下。

TIPS：塵螨所致哮喘可進(jìn)行脫敏治療

特異性免疫療法，俗稱脫敏治療，是在確定引起患兒發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)的過(guò)敏原后，將過(guò)敏原配置成各種不同濃度的浸液（疫苗）給予患兒反復(fù)注射，劑量由小到大，濃度由低到高，使患兒對(duì)這類過(guò)敏物質(zhì)的耐受力增高。經(jīng)此治療后，當(dāng)患兒再次接觸這類過(guò)敏原時(shí)不再發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，即使發(fā)生，其程度也較治療前有所減輕。目前普遍認(rèn)為，只有脫敏療法才能持續(xù)有效且可減少平喘藥物的使用，它既是一種病因治療，又兼有預(yù)防作用，是唯一可以改變過(guò)敏性疾病自然病程的方法。

當(dāng)患兒無(wú)法避免過(guò)敏原又缺乏適當(dāng)?shù)闹委熕幬?，或治療后哮喘癥狀不能控制時(shí)可考慮使用脫敏療法。我國(guó)兒童哮喘的脫敏治療主要是針對(duì)塵螨過(guò)敏的哮喘患兒，療程較長(zhǎng)，共需要3年，前3～4個(gè)月每周注射一次，以后每一個(gè)半月注射一次。注射滿3年后，患兒一般不再?gòu)?fù)發(fā)。