李 翔，吳明浩，陳惠裕

丙泊酚以其起效快、恢復(fù)時(shí)間短、無蓄積等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于無痛內(nèi)鏡檢查術(shù)中，但其所引起的呼吸、循環(huán)抑制及注射痛等問題，也一直被廣泛關(guān)注。帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，有鎮(zhèn)痛和抗阿片類藥物耐受的作用［1］。本研究擬觀察帕瑞昔布鈉在無痛胃鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)其療效及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院200例自愿要求無痛胃鏡檢查患者，男104例，女96例，年齡20～60歲，體重指數(shù)＜30 kg/m2，均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，既往無肝腎及內(nèi)分泌疾病，無藥物過敏史;無高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或影響其生存的嚴(yán)重疾病病史;近期無感冒病史。未長(zhǎng)期使用阿司匹林或華法林等抗凝藥，既往無消化道潰瘍或消化道出血病史、炎癥性腸病病史，無藥物過敏史或過敏體質(zhì)。隨機(jī)分為對(duì)照組(生理鹽水組)和實(shí)驗(yàn)組(帕瑞昔布組)，每組100例，分別給予相應(yīng)的麻醉藥物。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前所有患者均禁食、禁飲8 h以上。入室后，取左側(cè)臥位，口內(nèi)放入咬口器并囑患者咬住。監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征，提前簡(jiǎn)易面罩吸氧1～2 min，氧流量2～4 L/min，在上肢建立靜脈通道后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別經(jīng)靜脈注射生理鹽水(批號(hào):S1103158，Baxter公司，美國)2 mL或帕瑞昔布鈉(批號(hào):AOUKB，Pfizer公司，美國)40 mg(溶于2 mL生理鹽水中)，20 min后靜脈注射丙泊酚(10 mg/mL，批號(hào):CJ360，AstraZeneca 公司，瑞典)1 mL/6 s，待患者睫毛反射消失后停止注射，行胃鏡檢查術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者情況追加少量丙泊酚。術(shù)中脈率＜60次/min，靜脈注射阿托品0.005～0.010 mg/g。MAP＜術(shù)前70%或80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靜脈注射麻黃堿0.1～0.2 mg/kg。SpO2＜90%時(shí)間＞30 s，面罩輔助呼吸。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 ①記錄HR、MAP、SpO2變化，丙泊酚用量(誘導(dǎo)量+追加量)，阿托品和麻黃堿使用率;②記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間(從置入胃鏡到退出胃鏡)、麻醉蘇醒時(shí)間(注藥結(jié)束至患者被呼喚能夠蘇醒);③觀察術(shù)中患者體動(dòng)反應(yīng)(不影響檢查為Ⅰ級(jí);影響檢查，迫使檢查中斷為Ⅱ級(jí))、呼吸暫停(呼吸間隔 ＞30 s)、心動(dòng)過緩(HR＜60次/min)、低血壓(血壓小于術(shù)前血壓的80%)、注射痛及術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有1例患者因發(fā)生藥液皮下滲漏排除本試驗(yàn)，最終納入分析的病例(199例):試驗(yàn)組99例，對(duì)照組100例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間，術(shù)前及麻醉開始時(shí)的MAP、SpO2、RR和脈率，術(shù)中最低脈率、體動(dòng)反應(yīng)和心動(dòng)過緩發(fā)生率、阿托品使用率，術(shù)后隨訪成功率、自行離院率及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1～表4。

2.3 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的丙泊酚用量減少(P＜0.05)、麻黃堿使用率降低(P＜0.05)，且術(shù)中低氧血癥、低血壓、注射痛和呼吸暫停的發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)，而自行離院率明顯升高(P＜0.05)。見表1～表3。

表1 兩組一般情況及術(shù)中、術(shù)后情況的比較

表2 兩組MAP、SpO2、RR和脈率的比較()

表2 兩組MAP、SpO2、RR和脈率的比較()

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05

SpO2(%)脈率(次/min)MAP(mmHg)RR(次/min)組別術(shù)前值 術(shù)中最低值對(duì)照組(n=100) 99.3±1.1 94.2±2.5 78.6±8.7 71.7±8.1 84.6±9.術(shù)前值 術(shù)中最低值 術(shù)前值 術(shù)中最低值 術(shù)前值 術(shù)中最低值4 74.3±9.5 18.5±3.1 8.6±2.4實(shí)驗(yàn)組(n=99) 99.3±0.9 96.9±3.3* 78.1±9.3 68.3±9.0 85.3±9.4 81.7±8.6* 18.6±2.1 11.1±3.7*

表3 兩組術(shù)中有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和麻黃堿、阿托品使用率的比較(%)

表4 術(shù)后隨訪情況比較(%)

3 討論

目前臨床無痛胃鏡檢查使用藥物主要以丙泊酚為主，同時(shí)輔以其他的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，如:芬太尼、瑞芬太尼等，以達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的。丙泊酚具有速效、短效的特點(diǎn)，但其對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用較大，抑制程度與劑量有關(guān)［2］。有報(bào)道，患者靜脈滴注丙泊酚2.5～3.0 mg/kg后，血壓下降19.5%～25.0%［3］。麻醉性鎮(zhèn)痛藥均具有抑制呼吸、循環(huán)的不良反應(yīng)，對(duì)于呼吸、循環(huán)的抑制仍然較大［4］，所以，其聯(lián)合應(yīng)用并不能減輕無痛胃鏡檢查的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，采用單純丙泊酚麻醉，雖然可以滿足無痛胃鏡檢查的需要，但丙泊酚的用量較大，麻醉中患者的呼吸、循環(huán)抑制較重。帕瑞昔布鈉作為一種新型的鎮(zhèn)痛藥，其本身沒有抑制COX-1和COX-2的作用，但在靜脈注射后被酶水解，迅速轉(zhuǎn)變成伐地昔布和丙酸［5-6］。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，其胃腸道的安全性較傳統(tǒng)非甾體抗炎藥提高，甚至還可以增強(qiáng)患者的凝血功能［7-8］。最近研究表明，選擇性COX-2抑制劑在降低外周炎癥反應(yīng)、調(diào)控傷害性刺激強(qiáng)度和減輕中樞疼痛敏化過程中起著重要作用［7］。本研究結(jié)果表明，帕瑞昔布鈉組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，說明帕瑞昔布鈉提前預(yù)注所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用可明顯減少丙泊酚用量。檢查后自行離院率升高也可能與此有關(guān)。但研究表明，帕瑞昔布鈉40 mg對(duì)婦科和骨科手術(shù)患者具有長(zhǎng)時(shí)間、良好的鎮(zhèn)痛作用，單次靜脈注射后7～13 min顯效，23～39 min時(shí)產(chǎn)生具有臨床意義的鎮(zhèn)痛作用，2 h內(nèi)達(dá)到最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用可維持6～12 h［9］。因此，本研究所選擇帕瑞昔布鈉單次劑量為40 mg，提前注射時(shí)間為15 min。結(jié)果表明，帕瑞昔布鈉組檢查中的低血壓和呼吸暫停的發(fā)生率明顯降低。其可能是由于帕瑞昔布鈉的使用減少了丙泊酚的用量，也可能是帕瑞昔布鈉本身具有抗低血壓和呼吸暫停作用，具體原因有待進(jìn)一步研究。綜上所述，帕瑞昔布鈉可明顯減少無痛胃鏡中丙泊酚用量，減輕檢查中呼吸、循環(huán)并發(fā)癥，提高自行離院率，值得在臨床推廣。

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