趙石磊，刁玉剛，張鐵錚，李 林

舒芬太尼在不停跳冠脈旁路移植術(shù)(Offpump coronary artery bypass，OPCAB)中應用非常廣泛，且不同給藥方式各有其優(yōu)缺點。OPCAB要求精確的麻醉深度，以確保術(shù)后早期拔管［1］，持續(xù)泵注舒芬太尼是否會引起蘇醒延遲等問題仍存在爭議［2］。本研究將靶控輸注(Target-controlled infusion，TCI)固定效應室濃度的舒芬太尼和分次給藥2種方法用于重癥冠心病患者OPCAB手術(shù)，對其效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例年齡小于70歲，擬行擇期OPCAB的冠心病患者(男17例，女13例)，按簡單隨機單盲法分為3組，每組10例。入組標準:左主干+三支病變(20例，占67%)，高血壓三期以上(14例，占 47%)。應用主動脈球囊反搏(IABP)(6例，20%)，EF＜0.30(共 3例，占10%)。剔除標準:同時患有聯(lián)合瓣膜病，術(shù)前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或肝腎功能不全，術(shù)前濫用或正在應用阿片類藥物，以及術(shù)中緊急轉(zhuǎn)流或更改術(shù)式。全部病例由同一組外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測SpO2及ECG，建立外周靜脈通道后以8 mL/(kg·h)速度輸注乳酸林格液，局麻下經(jīng)橈動脈置管，監(jiān)測動脈壓。A組、B組給予咪達唑侖0.15 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg、舒 芬 太 尼 0.4 μg/kg、哌 庫 溴 銨0.06 mg/kg行全麻誘導;C組給予咪達唑侖0.15 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg進行誘導，靶控輸注舒芬太尼(目標效應室濃度0.8 ng/mL)，達到目標濃度后，靜脈注射哌庫溴銨0.06 mg/kg。全部患者氣管插管后機械通氣，中心靜脈穿刺并留置Swan-Ganz導管。術(shù)中持續(xù)吸入1.0%～2.0%的七氟烷，維持PETCO230～40 mmHg，BIS值40～60。

A組、B組患者在切皮(T1)前1 min、鋸胸骨(T2)前1 min、關(guān)胸(T7)前1 min和縫皮(T8)前1 min，分別按照 0.5、1.0 μg/kg 的劑量給予舒芬太尼，術(shù)中聯(lián)合應用血管活性藥控制血流動力學變化，根據(jù)病情可單次追加舒芬太尼30 μg。C組術(shù)中采用BOVILL模型輸注固定效應室濃度為0.8 ng/mL的舒芬太尼，聯(lián)合應用血管活性藥調(diào)控血流動力學變化。監(jiān)測各時間點 BIS值、HR、MBP、CI、mPAP、SvO2，圍術(shù)期不良反應，血管活性藥用量，術(shù)后脫離呼吸機時間以及ICU停留時間。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件包，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 三組患者基本資料比較(±s)

表1 三組患者基本資料比較(±s)

組別 年齡(歲) 體重(kg) 搭橋數(shù)(支)A組61±3 69±7 3.0±0.2 B組 59±4 66±8 3.0±0.4 C組60±3 70±6 3.0±0.1

2.2 血流動力學變化 相對T0，C組患者在T1、T2、T3、T5、T6、T7、T8、T9時的 MAP、HR 變化幅度均小于A組、B組(P＜0.05)，A、B兩組患者在以上時點的MAP、HR變化幅度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組患者T9時的MAP、HR升高幅度明顯高于B組、C組(P＜0.01)。三組患者在血管吻合時的CI、SvO2、mPAP均有所下降，尤其在吻合近端、搭鈍緣支和搭后降支時下降明顯(P＜0.01)(見表2)。

2.3 BIS值變化 三組患者在 T1、T2、T7、T8時的BIS值均有所升高，C組患者升高的幅度小于A、B兩組(P＜0.05)(見表3)。

2.4 血管活性藥用量 B組患者術(shù)中聯(lián)合應用的去甲腎上腺素用量高于A組和C組(P＜0.05)，A、C兩組患者該藥用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組患者在術(shù)中所用硝酸異山梨醇和艾司洛爾的劑量均明顯高于B組和C組(P＜0.01)，B、C兩組患者該藥用量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表4)。

2.5 脫離呼吸機時間及ICU停留時間 三組患者在圍術(shù)期均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應及藥物相關(guān)并發(fā)癥。三組患者術(shù)后脫呼吸機時間和ICU停留時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表5)。

表2 三組患者血流動力學變化(±s)

表2 三組患者血流動力學變化(±s)

注:與T0比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01;與B組比較，☆P＜0.05;與C組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 68.5±3.61 B 69.2±1.48 74.0±2.83* 73.5±2.88* 77.2±3.80▲ 66.4±4.33 C 69.8±5.16 56.9±3.40▲ 60.3±2.87 65.4±4.21 60.4±6.20 MAP(mmHg) A 72.3±2.75 72.3±2.75* 72.4±2.12* 74.2±4.22 65.2±3.44▲B 72.9±2.42 69.1±2.51* 69.7±1.16* 70.5±3.15 62.4±4.13▲C 71.3±3.43 69.3±3.19 63.2±2.11▲ 67.3±3.14 61.6±5.20▲CIL/(min·m2) A 2.7±0.6 2.6±0.8 2.8±0.5 2.5±0.5 2.2±0.4 B 2.8±0.7 2.7±0.8 2.8±0.6 2.4±0.7 2.3±0.6▲C 2.7±0.7 2.6±0.8 2.7±0.7 2.4±0.5 2.2±0.5 mPAP(mmHg) A 13.1±0.4 12.7±0.6 13.2±0.7 12.8±1.0 12.6±0.7 B 12.9±0.6 13.0±0.7 13.1±0.8 12.9±0.6 12.8±0.6 C 12.8±0.7 13.2±0.5 12.9±0.4 12.7±0.8 12.4±1.1▲SvO2(%) A 70.0±2.2 71.0±2.4 71.1±2.3 69.2±2.4 66.4±2.6▲B 71.1±2.3 70.3±2.1 71.3±2.2 68.7±2.8 66.7±2.4 C 70.5±2.6 71.5±2.0 70.9±2.4 69.0±2.7 67.0±2.3 HR(次/min) A 68.0±1.05 78.0±2.01▲＊ 79.5±3.06▲＊ 76.8±4.10▲項目 組別 T5 T6 T7 T8 T9 HR(次/min) A 69.2±5.17 68.7±5.54 79.4±2.63▲＊ 78.0±2.70▲＊ 82.0±3.54▲▲＊☆B 69.9±4.31 67.9±4.68 74.1±2.91▲＊ 74.0±2.70▲＊ 74.8±3.16▲C 67.8±5.06 66.4±6.10 67.9±3.21 69.0±3.77 70.9±2.69 MAP(mmHg) A 62.0±6.13▲ 64.3±5.51 73.7±2.67* 79.0±2.10＊＊ 81.8±4.10＊＊B 60.5±5.40▲▲ 61.7±4.77▲ 70.2±1.69* 70.0±2.12* 72.30±3.62 C 61.7±4.96▲ 61.9±5.06▲ 62.2±1.48▲ 60.0±2.50▲▲ 71.10±3.25 CIL/(min·m2) A 2.0±0.7▲▲ 2.0±0.4▲▲ 2.9±0.50 2.7±0.5 2.8±0.7 B 2.2±0.5▲ 2.1±0.5▲▲ 2.7±0.8 2.9±0.7 2.8±0.8 C 2.1±0.7▲▲ 2.0±0.6▲▲ 2.6±0.7 2.7±0.6 2.7±0.7 mPAP(mmHg) A 12.0±0.8▲ 11.8±1.1▲ 12.8±0.7 13.1±0.5 12.8±0.9 B 11.9±0.9▲ 11.7±0.6▲ 13.0±1.0 13.0±0.7 12.9±1.1 C 11.7±1.1▲ 11.4±0.8▲ 12.7±0.9 12.8±0.6 13.0±0.5 SvO2(%) A 64.6±1.8▲ 64.8±1.7▲ 70.8±2.4 71.5±2.2 72.1±1.7 B 65.0±2.1▲ 64.9±2.0▲ 71.4±2.6 72.0±2.7 71.4±2.3 C 65.0±2.3▲ 65.1±2.1▲71.0±2.3 71.3±2.1 71.0±2.5

表3 三組患者BIS值變化±s)

表3 三組患者BIS值變化±s)

注:與C組比較，*P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 A 54±3 56±2* 56±2* 55±3* 54±3* 54±5* 56±4* 57±2* 56±3*67±4 B 55±2 57±1* 57±3* 54±5* 55±4* 54±4* 57±3* 57±4* 56±2* 69±3 C 56±3 47±3 44±3 45±4 44±3 46±4 47±3 44±3 44±4 67±4

表4 三組患者血管活性藥用量比較(±s)

表4 三組患者血管活性藥用量比較(±s)

注:與A組比較，#P＜0.01;與B組比較，☆P＜0.01;與C組比較，*P＜0.01

組別 去甲腎上腺素(μg)硝酸異山梨醇(mg)艾司洛爾(mg)A 176.0±9.6 17.1±1.1＊☆ 73.0±17.0＊☆B 265.0±13.5*# 4.0±0.4 16.4±3.1 C 185.1±12.7 3.8±0.4 15.0±5.2

表5 三組患者脫離呼吸機時間及ICU停留時間比較(±s)

表5 三組患者脫離呼吸機時間及ICU停留時間比較(±s)

組別 脫離呼吸機時間(h) 在ICU停留時間(h)A 4.2±0.7 66.4±7.4 B 4.3±0.6 67.9±6.6 C 4.2±0.8 68.2±4.7

3 討論

重癥冠心病患者OPCAB圍術(shù)期要求有穩(wěn)定的血流動力學，麻醉醫(yī)師須處理術(shù)中出現(xiàn)的血流動力學紊亂并保護冠狀動脈缺血下的心肌［3］。為應對手術(shù)機械刺激導致的患者心功能失調(diào)，術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛尤為重要。舒芬太尼與阿片受體具有高親和力，具備較強的鎮(zhèn)痛效果;其輸注半衰期穩(wěn)定，特別適合以TCI模式實施麻醉［4］。研究證明，靶控輸注舒芬太尼用于體外循環(huán)下的心臟手術(shù)可提供更加精確的麻醉深度和更平穩(wěn)的術(shù)后恢復［5］。一項針對我國患者進行的隨機對照結(jié)果顯示，靶控輸注0.4～0.6 ng/mL的舒芬太尼可以為擇期低危手術(shù)患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［6］。本研究采用0.8 ng/mL濃度的舒芬太尼用于重癥冠心病患者OPCAB，結(jié)果顯示，與單次給藥法相比，靶控組術(shù)中的血流動力學指標更加穩(wěn)定。雖然三組在搭鈍緣支和后降支時的mPAP、CI和SvO2均出現(xiàn)明顯下降，但并未出現(xiàn)術(shù)中惡性事件或圍術(shù)期并發(fā)癥，說明0.8 ng/mL濃度的舒芬太尼用于重癥冠心病患者OPCAB較為適宜。

聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜藥物時，舒芬太尼對術(shù)中患者BIS值的變化具有明顯影響［7］。本研究將術(shù)中患者的BIS值維持在40～60之間，將麻醉深度控制在可接受范圍內(nèi)［8］，結(jié)果顯示，相對單次給藥法，靶控輸注組患者的BIS值在手術(shù)機械刺激下變化幅度相對減小，所聯(lián)合應用的血管活性藥用量也明顯降低。

OPCAB后呼吸機輔助時間不宜超過72 h，以避免產(chǎn)生呼吸機依賴。高齡、圍術(shù)期高血壓、肺動脈高壓和低心排出量都會延長患者術(shù)后呼吸機輔助時間以及ICU停留時間［9］。麻醉過程中合理使用阿片類藥物可降低上述圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，并縮短術(shù)后呼吸機輔助時間［10］。靶控輸注舒芬太尼使患者體內(nèi)藥物濃度相對固定，在完善鎮(zhèn)痛的前提下降低了藥物蓄積風險，減輕了對患者脫離呼吸機及術(shù)后恢復的影響［11］。本研究結(jié)果顯示，與分次給藥相比，0.8 ng/mL的舒芬太尼靶控輸注沒有延長重癥OPCAB患者術(shù)后呼吸機輔助時間及ICU停留時間。

綜上所述，靶控輸注舒芬太尼用于重癥冠心病患者OPCAB可提供較穩(wěn)定的血流動力學，對患者術(shù)后脫離呼吸機時間以及ICU停留時間無影響。

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