陳 誠，程紹航，狄正鴻，許 靜

扁平苔蘚是一種原因不明的慢性或亞急性炎癥性皮膚病，以紫紅色扁平多角形丘疹為特點(diǎn)，而口腔為其好發(fā)部位，50%的皮膚扁平苔蘚患者可伴有口腔黏膜損害，皮損特點(diǎn)為樹杈狀或網(wǎng)狀銀白色細(xì)紋及小丘疹，可分為網(wǎng)狀、斑塊狀、萎縮丘疹、糜爛滲出、大皰等類型［1］。因口腔皮疹部位特殊，且患者常伴有燒灼、疼痛、異物感等影響進(jìn)食及生活質(zhì)量，更有0.4% ～5.6%的患者有癌變的可能［2］。所以口腔扁平苔蘚的治療及控制疾病的復(fù)發(fā)對患者有重大意義。

本研究旨在比較0.03%他克莫司軟膏外用和得寶松注射液皮損內(nèi)注射的療效、不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，以尋求最佳治療方案。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選擇就診于我院皮膚科門診的口腔扁平苔蘚患者60例。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對他克莫司及其賦形劑過敏者;(2)近2個月接受過免疫抑制治療;(3)患其他局部(包括口腔)或全身系統(tǒng)性疾病;(4)依從性差并無法完成治療及隨訪者;(5)年齡大于60歲者。60例患者隨機(jī)分成2組。治療組30例，男12例，女18例;年齡28～58歲;病程1個月～3年;網(wǎng)狀型16例，萎縮型5例，糜爛型9例。對照組30例，男14例，女16例;年齡24～52歲;病程1個月～2年;網(wǎng)狀型20例，萎縮型6例，糜爛型4例。兩組患者的年齡、性別、病程、臨床類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方案 治療組給予0.03%他克莫司軟膏［商品名:普特彼，安斯泰來制藥(中國)有限公司］于病損處外用，指導(dǎo)患者用棉簽蘸取藥膏后涂擦于皮損位置，并囑患者用藥前保持口腔清潔，用藥后30 min內(nèi)勿進(jìn)食，每日2次，連續(xù)使用4周。對照組皮損局部注射得寶松注射液［含二丙酸倍他米松(按倍他米松計5 mg)和倍他米松磷酸鈉(按倍他米松計2 mg)共計1 mL，先靈葆雅制藥有限公司］，注射量為0.2 mL/cm2。每2周1次，連續(xù)4周，共3次。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)采用REU評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，在治療前及治療4周后分別對兩組進(jìn)行評分，每位患者評分為此患者各部位皮損REU評分之和，療效判定:治療指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。痊愈:治療指數(shù)≥90%;顯效:治療指數(shù)50% ～89%;好轉(zhuǎn):治療指數(shù)20% ～49%;無效:治療指數(shù)＜20%。有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

(2)用藥不良反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)［4］:①有不良反應(yīng):從使用藥物開始至用藥結(jié)束內(nèi)發(fā)生皮疹、頭痛、感染、局部萎縮、色素沉著、黏膜變白等任何一項(xiàng)或多項(xiàng)全身、局部不良反應(yīng);②無不良反應(yīng):從使用藥物開始至用藥結(jié)束內(nèi)未發(fā)生任何一項(xiàng)全身、局部不良反應(yīng)。

(3)復(fù)發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn):復(fù)發(fā):隨訪有效患者停藥后4周內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)皮疹或原有皮疹面積擴(kuò)大出現(xiàn)糜爛萎縮網(wǎng)紋等改變;未復(fù)發(fā):隨訪觀察原有效患者，停藥后4周內(nèi)未出現(xiàn)口腔病損和癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組患者均完成4周治療并進(jìn)行療效評估，對照組有1例因無法耐受注射于2周時失訪，療效見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組不良反應(yīng)比較見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較

2.3 兩組4周后隨訪情況 兩組4周后隨訪有效患者出現(xiàn)新發(fā)皮疹或原有皮疹面積擴(kuò)大，出現(xiàn)糜爛萎縮網(wǎng)紋等改變的情況見表3。

表3 兩組4周后隨訪情況(例)

3 討論

他克莫司的主要效應(yīng)細(xì)胞是T細(xì)胞，其通過抑制炎性因子基因轉(zhuǎn)錄而干擾T細(xì)胞活化，其抑制淋巴細(xì)胞活性的作用強(qiáng)于環(huán)孢菌素100倍［5］，目前0.1%和0.03%的他克莫司乳膏在我國應(yīng)用廣泛，但普遍認(rèn)為0.03%比0.1%安全性更好，且效果良好［6］。目前認(rèn)為，口腔扁平苔蘚與遺傳、自身免疫、感染、精神及藥物等多種因素有關(guān)，而口腔扁平苔蘚因其多發(fā)性、部位特殊性，且有癌變傾向等因素受到中外學(xué)者的重視。

本研究中，治療組給予他克莫司乳膏后，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)短暫的燒灼感并能在短期內(nèi)緩解，且無明顯不適癥狀。有報道，外用他克莫司可致血藥濃度明顯升高，但無明顯臨床不良事件［7］。對照組皮損內(nèi)注射的患者出現(xiàn)黏膜變白、萎縮或色素沉著的現(xiàn)象較為普遍，且因皮損內(nèi)注射痛苦較明顯，部分患者出現(xiàn)影響進(jìn)食感覺等因素致依從性降低。得寶松局部注射可提升倍他米松的血藥濃度，一定程度上對口腔以外皮損有部分治療作用。因此，在考慮療效及復(fù)發(fā)率無明顯差異的情況下，可選用相對安全及痛苦較少的治療方式，但如患者口腔外有皮質(zhì)激素治療有效的皮損時可考慮口腔皮損內(nèi)注射協(xié)同治療。

［1］趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)［M］.南京:江蘇技術(shù)出版社，2001:782.

［2］Crincoli V，Di Bisceglie MB，Scivetti M，et al.Oral lichen planus:update on etiopathogenesis，diagnosis and treatment［J］.Immunopharmacol Immunotoxicol，2011，33(1):11-20.

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［7］Samycia M，Lin AN.Efficacy of topical calcineurin inhibitors in lichen planus［J］.J Cutan Med Surg，2012，16(4):221-229.