楊念龍，艾尼瓦爾·艾爾肯，阿里木·太來提，張 濤，艾克帕爾·阿布拉，木拉提·馬合木提

90%以上的輸尿管結石是在腎內形成降入輸尿管，輸尿管的原發(fā)性結石很少見(除非有輸尿管梗阻性病變)。近年來，輸尿管結石有逐漸上升的趨勢。由于輸尿管存在5個生理性狹窄［1］，輸尿管結石約70%位于輸尿管下段。影響輸尿管結石排出的因素不僅與輸尿管平滑肌痙攣程度及泌尿系感染有關，與輸尿管黏膜水腫也有一定相關性。本研究就我院聯(lián)合應用坦索羅辛與威利坦治療96例輸尿管下段結石患者的效果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 篩選我院均經B超、泌尿系平片(KUB)或CT確診為單側輸尿管下段結石患者，結石直徑0.2～0.8 cm，并排除結石遠端有輸尿管梗阻者及嚴重尿路感染、重度腎積水、重度腎功能不全、獨腎、多發(fā)性輸尿管結石、輸尿管畸形、糖尿病、低血壓、妊娠和哺乳期患者，共96例。男51例，女45例，平均年齡40.7歲。將96例患者分為3組，即對照組、試驗1組、試驗2組，每組32例。三組患者一般情況(包括性別、年齡及結石大小)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊［安斯泰來制藥(中國)有限公司］0.2 mg 1次/d;試驗1組口服鹽酸坦索羅辛0.2 mg 1次/d，加用威利坦(德國威瑪舒培博士藥廠)40 mg 2次/d;試驗2組口服鹽酸坦索羅辛0.2 mg 1次/d，加用威利坦80 mg 2次/d。囑所有患者在治療期間多飲水，晝夜均勻，保持每日尿量 2 000～3 000 mL，并適當跳躍運動，收集每次尿液并觀察有無結石排出。治療2周，每周對患者復查1次B超及KUB，必要時行CT檢查，并記錄結石是否排出、排出時間、腎絞痛發(fā)作情況、是否出現(xiàn)藥物不良反應。治療期間，若患者出現(xiàn)不能忍受的腎絞痛則給予嗎啡鎮(zhèn)痛治療或改為手術治療。經2周保守排石治療而結石仍未排出者，則根據患者情況給予輸尿管鏡取石術(URS)或體外沖擊波碎石治療(ESWL)。

1.3 觀察指標與統(tǒng)計方法 治療2周后，比較3組患者的排石時間、結石排出率、止痛藥物使用情況、藥物不良反應發(fā)生情況。采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據。計量資料以±s表示，數(shù)據比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，數(shù)據比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2個試驗組的平均排石時間均短于對照組(P＜0.05)，而2個試驗組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2個試驗組排石率高于對照組(P＜0.05)，而2個試驗組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組因再發(fā)腎絞痛而使用嗎啡止痛的患者例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。三組均未發(fā)生明顯的藥物不良反應，亦無因嚴重腎絞痛而終止保守治療的患者。

表1 三組患者療效比較(例，%)

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，其發(fā)病率為5%～12%，約70%的輸尿管結石位于輸尿管下段，復發(fā)率超過50%［2］。目前治療方法主要包括ESWL、URS等，但其費用較高，且均有一定的并發(fā)癥。約60%～80%的輸尿管結石可以通過保守治療排出，尤其是結石橫徑＜5 mm的患者，結石排出率高達98%，特別是位于輸尿管下段者;而結石橫徑＞8 mm則只有少數(shù)患者可以自行排出［3］。因此，只要結石不是太大，無感染或輸尿管梗阻等特殊情況，多數(shù)患者愿意接受保守排石治療。

在排石過程中，因輸尿管黏膜受到刺激可引起輸尿管平滑肌痙攣、粘膜水腫及腎絞痛，使結石滯留［4］，故抑制輸尿管痙攣、減輕輸尿管黏膜水腫在理論上有助于結石的排出。輸尿管平滑肌存在α1、β腎上腺素能及M膽堿能3種受體，其中以α1受體密度最高，包括 α1A、α1B、α1D3 個亞型，在輸尿管遠端平滑肌中α1D受體分布最多。坦索羅辛是一種高選擇性的α1受體阻滯劑，包括α1A和α1D2種受體亞型，可以抑制輸尿管平滑肌痙攣，減輕對膀胱三角區(qū)的刺激，有利于結石排出［5］，且不阻斷α1B受體，體位性低血壓的發(fā)生率較低，故在輸尿管結石的治療中已得到廣泛的應用。在本研究中，單純服用坦索羅辛的對照組排石率達68.8%，稍低于李強等［6］報道的76%，分析考慮與服用坦索羅辛的次劑量不同相關。

由于輸尿管黏膜表層為移行上皮，當受到機械和炎癥刺激時輸尿管黏膜易出現(xiàn)水腫，使得輸尿管管腔縮小;此外，輸尿管黏膜水腫時容易受到結石的摩擦損傷，易導致結石與輸尿管黏膜粘連，從而影響結石的排出。威利坦使這一問題得到了簡化，其有效成分為馬栗種子干燥提取物，七葉素是其主要的活性成分。馬栗種子最早用于治療慢性靜脈功能不全，在歐洲已有20年的歷史［7］，一項超過5 000例大樣本的研究顯示其對慢性靜脈功能不全的下肢疼痛、疲勞、腫脹等具有良好的療效［8］。威利坦主要作用機制可能是:①通過抑制溶酶體酶而抑制毛細血管壁糖蛋白的催化分解作用［7］，降低毛細血管的濾過系數(shù)從而改善水腫［9］;②刺激前列腺素F2a的合成，從而拮抗PGE1的致炎作用，抑制炎性滲出［10］;③升高血漿中促腎上腺皮質激素(ACTH)、可的松的濃度，從而達到抗炎、抗?jié)B出作用;④提高靜脈血回流速度，增加淋巴液回流，減輕局部水腫［11］。因此，威利坦對結石等刺激所致的輸尿管黏膜水腫也有類似作用。本研究中，試驗組的排石時間均短于對照組，且排石率明顯高于對照組，但3組鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，不能認為威利坦可以減少腎絞痛的發(fā)生率。輸尿管平滑肌痙攣致前列腺素釋放，從而引起腎絞痛，雖然威利坦可以減輕輸尿管黏膜水腫，但對平滑肌無明顯作用，因此對腎絞痛作用不明顯。但其與坦索羅辛聯(lián)合應用提高了結石排出率，縮短排石時間，相對減少了患者長期排石的痛苦，值得臨床應用。而且馬栗種子提取物的不良反應是輕微、罕見的，本研究也未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物不良反應，易被患者接受。

綜上所述，坦索羅辛聯(lián)合威利坦治療輸尿管下段結石安全、有效，可以明顯提高排石率，縮短排石時間，對于直徑＜8 mm的輸尿管下段結石可以考慮該治療方案。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東大學出版社，2004:784.

［2］Trinchieri A，Coppi F，Montanari E，et al.Increase in the prevalence of symptomatic upper urinary tract stones during the last ten years［J］.Eur Urol，2000，37(1):23-25.

［3］李仙，張曉春.輸尿管結石治療進展及其治療策略的選擇［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，11(5):784-786.

［4］趙雪志，孫清，印榮，等.輸尿管下段結石體外沖擊波碎石術后鹽酸坦索羅辛的應用觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(18):81-82.

［5］于峰.坦索羅辛在輸尿管下段結石體外震波碎石術后輔助排石中的應用［J］.實用藥物與臨床，2012，15(12):808-809.

［6］李強，王曄龍，曹利杰，等.坦索羅辛聯(lián)合吲哚美辛栓治療輸尿管下段結石的臨床分析［J］.臨床醫(yī)學，2010，30(2):18-20.

［7］Suter A，Bommer S，Rechner J.Treatment of patients with venous insufficiency with fresh plant horse chestnut seed extract:a review of 5 clinical studies［J］.Adv Ther，2006，23(1):179-190.

［8］Greeske K，Pohlmann BK.Horse chestnut seed extract--an effective therapy principle in general practice.Drug therapy of chronic venous insufficiency［J］.Fortschr Med，1996，114(15):196-200.

［9］Bisler H，Pfeifer R，Kluken N，et al.Effects of horse-chestnut seed extract on transcapillary filtration in chronic venous insufficiency［J］.Dtsch Med Wochenschr，1986，111(35):1321-1329.

［10］張國用.七葉皂苷的藥理作用與臨床應用研究［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(6):18-19.

［11］王林，李文濤，馮玉景.威利坦治療腦卒中后患側肢體腫脹的臨床觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12(1):79-80.