陸曉芬，虞意華，沈 新

(浙江醫(yī)院, 浙江 杭州 310013)

·臨床護理·

PICCO監(jiān)測在老年嚴重感染患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用與護理

陸曉芬，虞意華，沈 新

(浙江醫(yī)院, 浙江 杭州 310013)

目的：探討PICCO監(jiān)測技術(shù)在老年嚴重感染患者液體復(fù)蘇過程中的護理要點。方法對32例老年嚴重感染患者采用PICCO技術(shù)作為監(jiān)測手段，并以每搏輸出量變異(SVV)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，觀察復(fù)蘇治療效果并總結(jié)導(dǎo)管護理重點。結(jié)果9例患者因高齡病重并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。復(fù)蘇前后各監(jiān)測指標均有明顯改善，而且復(fù)蘇治療期間均無意外拔管、局部感染或?qū)Ч芏鹿馨l(fā)生。結(jié)論PICCO監(jiān)測有助于改善液體復(fù)蘇治療效果，護理措施得當可以有效保證監(jiān)測的成功實施并避免相關(guān)并發(fā)癥。

脈搏指示連續(xù)心輸出量；每搏輸出量變異；嚴重感染；液體復(fù)蘇；護理

Abstract：[Objective] To demonstrate the key process during fluid resuscitation in elderly patients with severe sepsis. [Method] 32 patients with severe sepsis were monitored with PICCO and fluid resuscitation was conducted under guidance of SVV. The effect of the intervention was observed and key points of nusring were summarized. [Result] 9 of 32 patients died during the treatment due to MODS. All index of PICCO were improved significantly after SVV guide fluid resuscitation. Furthermore, there was no catheterization related complications occurred during the follow-up. [Conclusion] PICCO could be useful for fluid resuscitation for patient with severe sepsis. Appropriate nursing strategies and skills could be effective for avoiding catheterization related complications.

Keywords: Pulse-indicated continuous cardiac output；stroke volume variation; severe sepsis; fluid resuscitation; nursing

嚴重感染和感染性休克及其并發(fā)的多臟器功能不全(MODS)是老年患者的主要死因之一。液體復(fù)蘇治療嚴重感染引起的循環(huán)衰竭，恢復(fù)有效的血管內(nèi)容量、改善組織灌注是嚴重感染治療的基本原則。老年患者由于各種原因?qū)е乱后w治療時容量反應(yīng)性差，易引發(fā)心力衰竭、肺水腫的發(fā)生，延長住院時間及增加死亡風險[1]。容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的評估對老年危重患者至關(guān)重要，臨床迫切需要有效的評估指標。我院ICU采用脈搏指示連續(xù)心輸出量(Pulse-indicated continuous cardiac output, PICCO)監(jiān)測技術(shù)指導(dǎo)老年嚴重感染及感染性休克患者的液體治療，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年5月至2010年8月間因嚴重感染和感染性休克轉(zhuǎn)入ICU 或ICU 患者發(fā)生嚴重感染、發(fā)病時間≥6h、已行機械通氣輔助呼吸者的患者；嚴重感染和感染性休克的診斷符合2001年華盛頓“國際膿毒癥會議”推薦的診斷標準[2]并獲家屬同意。排除標準：(1)嚴重左心功能不全(射血分數(shù)<35%)；(2)存在中心靜脈和股動脈置管禁忌證；(3)終末期多臟器衰竭者；(4)瓣膜性心臟病患者。符合入選標準和排除標準的患者共32例，男性22例，女10例；年齡71～90歲，平均年齡(80.4±5.3)歲。

1.2 PICCO操作方法

選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管、PICCO專用監(jiān)測導(dǎo)管及PHILIP監(jiān)護儀。通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，導(dǎo)管主腔分別連接溫度和壓力傳感器，動態(tài)監(jiān)測并記錄心排血量(CO)，心排血量指數(shù) (CI)、MAP(平均動脈壓)、CVP(中心靜脈壓)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)、胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水容量指數(shù)(EVLWI)、每搏量(SV)、每搏輸出量變異(SVV)等各項血流動力學(xué)參數(shù)。啟動監(jiān)測前對PICCO監(jiān)測進行系統(tǒng)標定，通過中心靜脈置管快速、均勻注入(<4s)溫度低于8°的等滲鹽水15～20ml，重復(fù)測定3次，取其平均值。

1.3 治療方法

根據(jù)連續(xù)PICCO監(jiān)測結(jié)果，并結(jié)合SVV指標指導(dǎo)液體治療，以SVV≥10%、ITBVI<850ml/m2作為液體復(fù)蘇指征，經(jīng)中心靜脈在30min內(nèi)輸入250ml作為液體負荷；SVV<10%者則認為對液體反應(yīng)不佳，采用逐步滴定法給予液體治療，繼續(xù)觀察SVV等監(jiān)測指標及患者臨床癥狀、體征，必要時運用利尿劑進行液體管理，應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整心功能[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者液體復(fù)蘇前后監(jiān)測指標結(jié)果見表1。23例患者搶救成功，9例患者因高齡、基礎(chǔ)疾病嚴重并發(fā)臟器功能衰竭死亡。所有患者治療期間均未發(fā)生意外拔管、局部感染或?qū)Ч芏鹿堋?/p>

表1 液體復(fù)蘇前后主要監(jiān)測指標變化情況

3 護理觀察與措施

3.1 病情觀察

3.1.1 密切觀察 密切觀察并記錄患者的生命體征、神志變化，嚴密觀察PICCO的測量結(jié)果，指導(dǎo)調(diào)整補液量和速度，遵醫(yī)囑輸入晶體溶液和膠體溶液，嚴格記錄24h出入量。尿量是反映腎臟灌流及全身容量是否足夠的敏感指標，嚴格記錄每小時尿量及尿比重。本組患者在PICCO動態(tài)監(jiān)測的指導(dǎo)下，嚴格調(diào)整補液速度和總量，23例患者MAP、CVP和尿量等參數(shù)順利達標，CI、ITBVI、SVV、EVLWI等指標明顯改善，說明患者休克得到有效糾正。

3.1.2 導(dǎo)管的護理 穿刺成功后，妥善固定導(dǎo)管，每班交接并檢查，防止導(dǎo)管滑脫。保持各管路通暢，避免穿刺側(cè)肢體屈曲，防止管路扭曲受壓而影響波形傳輸；導(dǎo)管要定時沖洗，避免堵塞，用加壓袋加壓(壓力保持在300mmHg)緩慢滴入稀釋肝素液，防止導(dǎo)管內(nèi)回血，如從動脈導(dǎo)管內(nèi)抽取血標本，管路必須及時沖洗。管道內(nèi)不能殘留血液或氣泡，以免影響監(jiān)測結(jié)果的準確性。在測壓、抽血、調(diào)零等操作時，嚴防空氣進入而造成氣栓，如發(fā)現(xiàn)異常波形應(yīng)停止操作,迅速抽出空氣。

3.1.3 參數(shù)監(jiān)測 通過綜合監(jiān)測數(shù)值，結(jié)合臨床分析患者的血容量和心功能，指導(dǎo)補液速度和順序，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，用微量注射泵以小劑量、低濃度、慢速度開始，準確給藥，使收縮壓維持在80mmHg以上。為保證數(shù)據(jù)的準確，通常每6～8小時校正1次，如果病情需要，可每小時校正1次。因咳嗽、嘔吐、躁動和體位變化均會影響測壓值的準確,所以應(yīng)在患者安靜15min后再進行測壓。確保壓力感應(yīng)器處于正確位置，注意觀察各項監(jiān)測數(shù)據(jù)的波形是否正常，如有異常要判斷是否因為監(jiān)測管路、壓力模塊、栓塞等因素引起，并及時給予正確處理；在應(yīng)用熱稀釋法測定心排血量時，注入冰生理鹽水要快速均勻，量要準確，并重復(fù)測定3次，取其均值以避免誤差。本組4例患者在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)EVLWI>10ml/kg，ITBVI>850ml/m2，提示容量負荷過重，經(jīng)減慢輸液速度，使EVLWI控制在6～8ml/kg，GEDVI控制<800ml/m2，未發(fā)生心力衰竭及肺水腫現(xiàn)象。

3.1.4 并發(fā)癥的防治 并發(fā)癥主要有出血、局部血腫、空氣栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、深靜脈血栓等[4]。注意觀察并記錄患者四肢皮溫變化及足背動脈搏動情況，每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。有出血傾向的患者，股動脈置管處需用沙袋壓迫6h；拔管后按壓穿刺點15～30min，用無菌敷料覆蓋后，用沙袋繼續(xù)壓迫6～8h。同時應(yīng)嚴格遵守無菌操作，注意導(dǎo)管穿刺處有無紅腫、滲血等，避免導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生，如患者出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。本組患者留置導(dǎo)管3～7天，均未發(fā)生PICCO置管相關(guān)并發(fā)癥，順利完成監(jiān)測。

3.1.5 其他護理 PICCO屬創(chuàng)傷性操作，患者及家屬對其功能及作用不了解，會產(chǎn)生恐懼心理，對家屬及清醒患者解釋留置導(dǎo)管的重要性，使其充分理解并取得配合。煩躁及不配合的患者給予適當?shù)逆?zhèn)靜，必要時以約束帶固定，以免意外拔管。另外因置入導(dǎo)管側(cè)肢體制動及監(jiān)測及病情需要，患者限制大幅度翻身，翻身時保持股動脈導(dǎo)管置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不能超過40度；要注意保護局部皮膚，應(yīng)用氣墊床預(yù)防壓瘡。本組有1例患者留置第6天時足跟處發(fā)生皮膚發(fā)紅，經(jīng)減壓等處理后好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療常選用中心靜脈壓作為監(jiān)測手段，但多項研究發(fā)現(xiàn)當心室順應(yīng)性改變和胸腔、腹腔內(nèi)壓力增高(如機械通氣)時，CVP 作為壓力參數(shù)不能準確反映機體的容量狀態(tài)，同時不能準確預(yù)測容量反應(yīng)性[5]。因此近年來通過PICCO獲得的一系列指標如SVV等作為監(jiān)測和治療指導(dǎo)指標，具有更高的敏感性和特異性[6]。而且PICCO監(jiān)測還可以獲取更多關(guān)于組織氧供、血管外肺水等信息，是患者液體復(fù)蘇效果提高的重要原因。PICCO監(jiān)測作為新近開始使用的微創(chuàng)血流動力學(xué)檢測技術(shù)，技術(shù)含量相對較高，涉及的功能參數(shù)多，這就要求護理人員不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。本研究中護理人員嚴密的病情觀察、正確的PICCO校正與數(shù)據(jù)監(jiān)測、嫻熟的導(dǎo)管護理技能及預(yù)見性護理能力為順利完成監(jiān)測提供了有效保障，由于護理措施得當，所有患者在液體復(fù)蘇治療期間均未出現(xiàn)置管相關(guān)并發(fā)癥。

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ApplicationandnursingofPICCOonelderlypatientswithseveresepsisduringfluidresuscitation

LUXiaofen,YUYihua,SHENXin

( Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)

陸曉芬(1981-)，女，浙江臨安人，本科，護師。研究方向：ICU護理

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃(編號：2006A010)

R473

B

1672-0024(2013)03-0034-03