羅武強(qiáng) 黃建忠 劉偉民 肖 信 洪華麗

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科，廣西 南寧 530021

飛秒激光制瓣在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用比傳統(tǒng)角膜刀制瓣更具有優(yōu)勢，不僅在精確性、安全性、穩(wěn)定性、有效性等方面全面超越角膜刀制瓣，而且術(shù)后產(chǎn)生的高階像差更少，視覺質(zhì)量更好[1]。由于飛秒激光制瓣是應(yīng)用飛秒激光的光爆破原理使角膜組織產(chǎn)生擴(kuò)展的水泡和CO2氣泡以達(dá)到精確的組織切削效應(yīng)，因此制瓣后容易出現(xiàn)角膜基質(zhì)廣泛微空化泡[2]，這些氣泡將影響準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)的效果，所以患者要等待10分種待氣泡吸收后再行準(zhǔn)分子激光角膜基質(zhì)切削。如果過多給予表面麻醉藥物，易致患者角膜上皮損傷，更不利手術(shù)的實(shí)施。本研究旨在評價那素達(dá)滴眼液能否減輕飛秒激光制瓣后的眼部刺激征，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2012年12月在廣西視光中心準(zhǔn)分子門診擬行飛秒激光制瓣SBK的連續(xù)性病例60例 (120眼)。其中男29例，女31例;年齡18～35歲，平均 (24.76±4.21)歲;近視等效球鏡－1.25～－6.25D，平均 (－3.25±0.65)D。術(shù)前檢查:包括遠(yuǎn)、近視力，常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查，直接檢眼鏡檢查，顯然驗(yàn)光和散瞳驗(yàn)光，非接觸性眼壓，Orbscan IIz眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查，Humphrey角膜地形圖，眼科A超。排除眼部急慢性炎癥及其他眼疾，有角膜接觸鏡配戴史的術(shù)前停戴2周以上的角膜接觸鏡。

1.2 方法 采取隨機(jī)雙盲自身對照研究方法:所有患者使用IntraLase FS150KHz(美國Abbott Medical Optics)制瓣。先將患者一般信息和統(tǒng)一設(shè)計的角膜瓣參數(shù)包括角膜瓣厚度 (100um)、角膜瓣直徑 (8.6mm)、嵌入式邊切角 (105度)、基質(zhì)切削能量、邊切能量等數(shù)據(jù)輸入電腦，待患者經(jīng)眼部常規(guī)沖洗消毒后滴用鹽酸奧布卡因滴眼液 (日本參天制藥株式會社生產(chǎn))表面麻醉后，使用統(tǒng)一的IntraLase一次性飛秒吸引環(huán)及壓平錐鏡進(jìn)行負(fù)壓吸引和角膜瓣的制作;制瓣后由護(hù)士按第一例患者右眼滴那素達(dá)滴眼液 (美國ALCON公司生產(chǎn))，左眼不滴眼藥作為對照，下一例左眼滴那素達(dá)滴眼液，右眼不滴眼藥作為對照，依次類推準(zhǔn)備術(shù)眼，護(hù)士負(fù)責(zé)記錄分組情況，分為那素達(dá)組 (觀察組)和對照組。休息10分鐘后，通過詢問的方法記錄術(shù)眼的眼部刺激征包括刺痛、癢、異物感、畏光、流淚的反應(yīng)程度，術(shù)中觀察記錄患者掀瓣和準(zhǔn)分子激光基質(zhì)切削的配合情況。所有患者飛秒激光制瓣后均使用VISX STAR S4準(zhǔn)分子激光矯正系統(tǒng) (美國Abbott Medical Optics)進(jìn)行激光切削，完成激光切削，瓣下沖洗，復(fù)位角膜瓣并干燥30秒，完成手術(shù)。所有患者的手術(shù)均由同一個醫(yī)生完成。

1.3 眼部刺激征及配合度分級 眼部刺激征分級分為:0級:無眼部刺激征;1級:偶有眼癢、異物感、少量流淚;2級:有明顯眼部刺痛、異物感、畏光，中度流淚偶有眼淚溢出瞼緣;3級:有持續(xù)的眼部刺痛、異物感、畏光，持續(xù)性流淚溢出瞼緣。術(shù)中配合度分級為:0級:手術(shù)配合好，無明顯眼球轉(zhuǎn)動;1級:術(shù)中眼球輕度轉(zhuǎn)動但未影響激光跟蹤;2級:術(shù)中眼球轉(zhuǎn)動明顯影響激光跟蹤，甚至出現(xiàn)跟蹤暫停需要重新定位。

2 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組12眼 (20%)出現(xiàn)眼部刺激征，其中，1級8眼，2級4眼;對照組38眼 (63.3%)出現(xiàn)眼部刺激征:1級18眼，2級12眼，3級8眼;兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.503，P＜0.05)，見表1。觀察組10眼 (16.7%)配合欠佳:1級9眼，2級1眼;對照組36眼 (60%)配合欠佳:1級30眼，2級6眼;兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.014，P ＜0.05)。

表1 兩組患者眼部刺激征和配合情況

4 討論

飛秒激光是一種近紅外激光，其波長為1053nm，持續(xù)時間極短，僅為幾個飛秒 (一飛秒是10－15秒)，激光脈沖能打出密集度很高的直徑約3μm光斑于角膜基質(zhì)，激光在角膜基質(zhì)層中可改變聚焦的深度并產(chǎn)生激光誘導(dǎo)光學(xué)擊穿作用。當(dāng)功率達(dá)到峰值，熱等離子體產(chǎn)生，熱等離子體以沖擊波的形式擴(kuò)展，形成了水泡和CO2氣泡，水泡和氣泡被眼角膜組織吸收，眼角膜組織因此被分離。電腦控制的光學(xué)傳輸系統(tǒng)產(chǎn)生成千上萬的飛秒激光脈沖，這些脈沖按照密集的等寬度等間距的籬笆墻式的光柵模式，在同一深度聚焦產(chǎn)生光爆破，在眼角膜組織中形成數(shù)以萬計的微氣泡，微氣泡相互融合形成了切割線，數(shù)以萬計的切割線再融合形成基質(zhì)內(nèi)切削面，從而使眼角膜組織分離。這就是應(yīng)用飛秒激光的光爆破原理來制作角膜瓣。飛秒激光應(yīng)用于制瓣其優(yōu)勢在于可以制作更薄、更均勻、更光滑的角膜瓣，早期的臨床研究表明飛秒激光制瓣并發(fā)癥更少、預(yù)測性更好、術(shù)后療效更好[3－4]。但是飛秒激光制瓣后容易出現(xiàn)角膜基質(zhì)廣泛微空化泡，要等待氣泡吸收后才能再行準(zhǔn)分子激光角膜基質(zhì)切削。一方面飛秒激光能夠誘發(fā)促炎性細(xì)胞因子的釋放，角膜組織的會發(fā)生免疫組化反應(yīng)[5];另一方面，飛秒吸環(huán)和負(fù)壓吸引容易導(dǎo)致結(jié)膜充血甚至結(jié)膜下小血管和角膜緣血管的破裂。這些綜合因素的共同作用引起眼組織的水腫、充血等炎癥反應(yīng)，痛覺敏感度增強(qiáng)，導(dǎo)致眼部會出現(xiàn)刺痛、癢、異物感、畏光、流淚等刺激征?；颊咴诘却龤馀菸盏倪^程中，由于眼部刺激征的不適感覺易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，嚴(yán)重影響了患者在準(zhǔn)分子激光角膜基質(zhì)切削時配合。本研究在飛秒激光制瓣后應(yīng)用那素達(dá)滴眼液，有效地降低了眼部刺激征的發(fā)生率，提高了患者手術(shù)的配合度。

那素達(dá)滴眼液是一種由鹽酸萘甲唑啉 (0.025%)和馬來酸非尼拉敏 (0.3%)組成的復(fù)合制劑。鹽酸萘甲唑啉是唑啉類衍生物，屬腎上腺類藥物，能特異地興奮腎上腺a受體，可使皮膚粘膜組織內(nèi)的血管收縮從而減輕局部充血，減輕變應(yīng)性及非變應(yīng)性因素所引起的非感染性結(jié)膜炎的充血癥狀。同時鹽酸萘甲唑啉還能有效地降低局部組織血管反應(yīng)，明顯地緩解組胺H1受體興奮引起的眼癢及非特異性組胺H2受體興奮引起的眼紅。馬來酸非尼拉敏是一種組胺H1受體拮抗劑，它通過與組胺競爭H1受體，阻斷組胺H1受體的作用而減輕或抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，對變應(yīng)性結(jié)膜炎眼癢有良好的控制作用。

綜上所述，本研究結(jié)果表明那素達(dá)滴眼液能抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生、收縮結(jié)膜血管和角膜緣血管網(wǎng)，顯著的減少飛秒激光術(shù)中眼部刺激征的發(fā)生率，減輕患者的緊張和恐懼心理，有助于準(zhǔn)分子激光基質(zhì)切削時改善患者與醫(yī)生的配合，提高手術(shù)效率和手術(shù)效果。

[1]Buzzonetti L，Petrocelli G，Valente P，et al.Comparison of Corneal Aberration Changes After Laser In Situ Keratomileusis Performed With Mechanical Microkeratome and IntraLase Femtosecond Laser:1－Year Follow －up[J].Cornea.2008，27(2):174－179.

[2]田廷原，趙小虎，馬海鷹.2438眼飛秒激光制作角膜瓣并發(fā)癥的臨床觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2011，26(3):241－242.

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