朱凌燕，許燕玲

（上海市第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200233）

由于進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的護(hù)生仍處于心理和生理發(fā)育的過渡階段，心理防御機(jī)制尚不成熟，因此遇到各類應(yīng)激事件時(shí)容易產(chǎn)生心理問題，并引發(fā)焦慮。焦慮是一種無法直接觀察到的情緒反應(yīng)，是關(guān)注臨近或預(yù)期的事情，強(qiáng)烈地暗示對未來不祥結(jié)果或后果而產(chǎn)生精神上的煩惱、激動(dòng)、恐怖和痛苦，是一種潛在的危機(jī)感［1］。既往研究［2－8］表明，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)的各個(gè)階段存在不同程度的焦慮，如不能正確應(yīng)對，將直接影響其在臨床的工作能力和實(shí)習(xí)效果，并直接影響其畢業(yè)后的社會(huì)適應(yīng)能力和發(fā)展，甚至決定其一生的職業(yè)選擇。但有關(guān)護(hù)生整個(gè)實(shí)習(xí)過程中的動(dòng)態(tài)心理狀況及其影響因素的研究尚不多見，本研究旨在探討護(hù)生實(shí)習(xí)期間不同階段的焦慮與應(yīng)激水平及其影響因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年7月至2011年5月，采用方便抽樣的方法選擇上海市某三級甲等醫(yī)院中來自12所院校的實(shí)習(xí)護(hù)生。包括中專、大專及本科等不同學(xué)歷層次，其中大專及本科生均為由普通高中直接升學(xué)的護(hù)生，排除成人教育、自學(xué)考試等形式入學(xué)者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料問卷：包括護(hù)生年齡、性別等人口學(xué)資料。（2）焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）：該量表含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級評分，問卷的Cronbachα系數(shù)為0.89［9］。各評分項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度越嚴(yán)重則分?jǐn)?shù)越高。將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加，即得粗分，粗分乘以1.25后，取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分≤50分為正常范圍，＞50分即為焦慮，輕度焦慮為51～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為≥70分。（3）學(xué)生生活應(yīng)激問卷（student－life stress inventory，SLSI）：該量表用來了解大學(xué)生在讀期間所面臨的沖突、挫折、變化、壓力等應(yīng)激源及其對這些應(yīng)激源做出的生理、情緒、認(rèn)知與行為反應(yīng)［10］?？偡衷礁哒f明被試者所面臨的生活應(yīng)激及其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越大。問卷的Cronbachα系數(shù)為0.86。

1.2.2 調(diào)查方法 分別于護(hù)生臨床實(shí)習(xí)初期（入院實(shí)習(xí)第1個(gè)月）、中期（第6個(gè)月）及末期（第10個(gè)月）進(jìn)行調(diào)查，由研究人員統(tǒng)一說明要求，現(xiàn)場發(fā)放問卷，調(diào)查對象在知情同意情況下現(xiàn)場答卷，然后當(dāng)場收回。要求被調(diào)查對象填寫問卷前認(rèn)真閱讀，彼此間不討論，不能代填。由于有部分護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中轉(zhuǎn)院或中斷實(shí)習(xí)，故3個(gè)階段發(fā)放問卷數(shù)分別為實(shí)習(xí)初期216份、中期212份、末期192份，回收率及有效率均為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多因素分析采用多元線性回歸，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查護(hù)生的一般情況 見表1。

2.2 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段焦慮和應(yīng)激情況 本次調(diào)查中，護(hù)生SLSI均分為（95.8±19）分，因此設(shè)定得分在114.8分以上為高應(yīng)激狀態(tài)。護(hù)生實(shí)習(xí)各階段焦慮和應(yīng)激的平均檢出率分別為13.12%和10.91%，見表2。

2.3 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段SAS得分與常模比較 從表3可見，在實(shí)習(xí)的各個(gè)階段，男女護(hù)生及其總體的SAS得分均高于健康人常模（P＜0.05）。

表1 被調(diào)查護(hù)生的一般情況（n）

表2 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段焦慮和應(yīng)激情況［n（%）］

表3 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段SAS得分與健康人常模得分比較（，分）

表3 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段SAS得分與健康人常模得分比較（，分）

a：與健康男性常模比較，P＜0.05；b：與健康女性常模比較，P＜0.05；c：與健康人常模比較，P＜0.01

時(shí)間 男 女 合計(jì)實(shí)習(xí)初期 45.2±1.5a 45.0±5.7b 45.0±5.6c實(shí)習(xí)中期 42.3±2.3a 44.4±2.3b 44.4±5.5c實(shí)習(xí)末期 40.8±4.4a 43.5±5.4b 43.5±5.3c

2.4 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段SAS和SLSI得分影響因素分析 分別將護(hù)生的一般資料，即學(xué)歷、學(xué)制、年齡、性別、目前實(shí)習(xí)的科室、戶籍所在地、家庭平均月收入、家庭關(guān)系和睦情況、父親文化程度、母親文化程度、護(hù)理專業(yè)是否是報(bào)考的第一志愿、是否喜歡護(hù)理專業(yè)、自覺職業(yè)重要性、自覺性格特征、對帶教老師的評價(jià)、對未來工作的預(yù)期、自覺優(yōu)勢特征、傾訴對象等作為自變量，實(shí)習(xí)各階段的SAS和SLSI得分為因變量，進(jìn)行單因素分析。將P＜0.05的變量納入多元線性回歸模型，結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段SLSI和SAS得分情況較不理想 雖然本研究中來自12所院校的護(hù)生在進(jìn)點(diǎn)實(shí)習(xí)前均接受過不同程度的心理教育，但其焦慮程度仍高于健康人的一般水平，這和有關(guān)學(xué)者［2］的研究結(jié)果一致。提示我們，護(hù)生在實(shí)習(xí)各階段會(huì)面臨不同的問題，而且很可能是多因素相互作用的結(jié)果。

3.2 護(hù)生在實(shí)習(xí)各階段SAS和SLSI受不同因素影響

3.2.1 學(xué)歷對護(hù)生SLSI得分的影響 邱映明等［11］報(bào)道，大專護(hù)生的焦慮和抑郁發(fā)生率均高于本科護(hù)生；張玉萍等［4］報(bào)道，中專護(hù)生狀態(tài)焦慮情緒比本科護(hù)生更嚴(yán)重；而李素云等［5］和臧爽［12］則認(rèn)為，本科護(hù)生的焦慮程度顯著高于大專護(hù)生；也有調(diào)查者［13］認(rèn)為，護(hù)生在實(shí)習(xí)各階段的心理壓力程度與學(xué)歷無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)各階段護(hù)生的應(yīng)激水平均以中專生最高。分析原因，可能是中專護(hù)生由于學(xué)歷低、年齡小、心智未熟，面對復(fù)雜的人際關(guān)系和各種社會(huì)交往時(shí)，應(yīng)對與處理問題的能力較弱，表現(xiàn)出更高的應(yīng)激狀態(tài)。這提示我們，帶教老師應(yīng)根據(jù)護(hù)生學(xué)歷制定不同的教學(xué)計(jì)劃、組織不同的教學(xué)活動(dòng)，關(guān)注不同學(xué)歷護(hù)生的不同需求。

表4 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段SAS和SLSI得分的多因素分析

3.2.2 家庭環(huán)境對護(hù)生SAS得分的影響 護(hù)生實(shí)習(xí)各階段，家庭支持對其焦慮水平有很大的影響。這和閻政禮［14］和Nurten等［15］的研究結(jié)果一致。對于不和睦的家庭，父母對護(hù)生關(guān)愛較少。筆者在工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)問題護(hù)生的家庭背景大多較為復(fù)雜，如單親、離異或雙方父母下崗的居多，很多家長完全不了解子女的實(shí)習(xí)狀況，甚至不清楚已經(jīng)在實(shí)習(xí)。此外，父親文化程度越高，護(hù)生的SAS得分越低。這可能與父親對兒童人格發(fā)展、社會(huì)性發(fā)展及認(rèn)知發(fā)展方面的影響有關(guān)［16］，而文化程度高的父親會(huì)更注重子女的身心健康并給予正確的引導(dǎo)。因此，在護(hù)生的實(shí)習(xí)初期，帶教老師要全面評估護(hù)生的家庭情況，然后作出針對性的干預(yù)，全程關(guān)注特殊家庭的護(hù)生，與家長們保持聯(lián)系，共同給予支持。

3.2.3 實(shí)習(xí)科室對護(hù)生SAS得分的影響 本研究結(jié)果表明，相對于其他臨床科室，在ICU和手術(shù)室實(shí)習(xí)的護(hù)生焦慮程度更加嚴(yán)重。這和趙春姬等［17］的研究結(jié)果一致，即護(hù)生在ICU實(shí)習(xí)期間焦慮性情緒突出；也有學(xué)者［18－19］發(fā)現(xiàn)，首次上手術(shù)臺的實(shí)習(xí)護(hù)生表現(xiàn)出明顯的焦慮。在護(hù)生實(shí)習(xí)初期，科室對其心理影響并不明顯，他們需要適應(yīng)多方面的變化；隨著實(shí)習(xí)中期的來臨，護(hù)生能參與的工作逐漸增多，他們開始關(guān)注實(shí)習(xí)的科室。有學(xué)者［20］報(bào)道，“處理危急情況的能力”和“急救護(hù)理操作”是護(hù)生重要的壓力源。因此，帶教老師要重視ICU和手術(shù)室的入科教育，重視護(hù)生的心理狀態(tài)和自我感受，并改變單一的教學(xué)方式，充分發(fā)揮護(hù)生的主動(dòng)性。

3.2.4 是否喜歡護(hù)理專業(yè)對護(hù)生SLSI得分的影響當(dāng)護(hù)生初進(jìn)臨床，如喜歡護(hù)理專業(yè)，就會(huì)滿懷信心，希望將自己所學(xué)的知識應(yīng)用于臨床。而實(shí)習(xí)末期，大家對護(hù)理工作有了一定的了解，會(huì)因個(gè)人喜好形成有效的刺激；反之，則不同。因此，在實(shí)習(xí)初期和末期，應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)生的專業(yè)思想教育，教師言傳身教，為護(hù)生樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀，從內(nèi)心深處增強(qiáng)他們對職業(yè)的理解和熱愛。

3.2.5 其他 在護(hù)生實(shí)習(xí)不同階段，有各自獨(dú)立的影響因素。按標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)值排序，最密切的影響因素如下：實(shí)習(xí)初期，其傾訴對象選擇臨床老師者SLSI得分低；實(shí)習(xí)中期，性格外向型的護(hù)生SAS得分低，畢業(yè)后想去三級醫(yī)院工作的護(hù)生SLSI得分高。

很多學(xué)者［21－23］的研究結(jié)果顯示，臨床師生關(guān)系對護(hù)生實(shí)習(xí)初期壓力和負(fù)性情緒有著重要的影響。也有研究［24］表明，教師行為（專業(yè)勝任、人際關(guān)系、人格特征和教學(xué)能力）與學(xué)生的焦慮程度呈負(fù)相關(guān)。在實(shí)習(xí)初期，帶教老師應(yīng)主動(dòng)與護(hù)生交流，對護(hù)生表現(xiàn)出尊重和信任，為護(hù)生提供最直接的支持和幫助。護(hù)生焦慮情緒與個(gè)性有關(guān)［25］。內(nèi)向和偏內(nèi)向型的護(hù)生應(yīng)變能力較差，不善社交，與外界缺乏溝通，應(yīng)對心理沖突的能力較差，對實(shí)習(xí)的應(yīng)激源不能有效地進(jìn)行調(diào)整，以至心理緊張［26］。進(jìn)入實(shí)習(xí)中期，各大醫(yī)院開始招聘工作，就業(yè)壓力已上升為護(hù)生的首要壓力源［27］。護(hù)生的擇業(yè)心態(tài)和擇業(yè)價(jià)值觀直接影響其應(yīng)激水平。此時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對內(nèi)向護(hù)生的挫折教育，提高其心理防衛(wèi)能力，并幫助護(hù)生樹立正確的擇業(yè)觀、做好職業(yè)生涯規(guī)劃。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，護(hù)生實(shí)習(xí)各期的焦慮和應(yīng)激程度高于健康人水平；且實(shí)習(xí)各階段的影響因素并不相同。臨床護(hù)理教育者要根據(jù)護(hù)生不同實(shí)習(xí)階段的心理特征采取針對性的綜合干預(yù)措施，盡量采用正性激勵(lì)，以滿足護(hù)生發(fā)展認(rèn)同感的需要，在指導(dǎo)護(hù)生學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)的同時(shí)，提升他們的心理適應(yīng)能力，縮短其臨床適應(yīng)期，提高實(shí)習(xí)效果。

［1］張景龍.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：99.

［2］宮建美，劉曉丹.本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)前焦慮狀況的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（8）：756－757.

［3］何清.民辦高級職業(yè)護(hù)生實(shí)習(xí)前焦慮調(diào)查及對策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（3A）：68.

［4］張玉萍，李惠玲，鄧大瓊，等.臨床實(shí)習(xí)護(hù)生狀態(tài)焦慮的調(diào)查分析［J］.護(hù)理研究，2007，21（8）：2178－2179.

［5］李素云，阮滿真，劉義蘭.實(shí)習(xí)末期高護(hù)生焦慮狀況與個(gè)性特征調(diào)查分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（1）：22－24.

［6］Melo K，Williams B，Ross C.The impact of nursing curricula on clinical practice anxiety［J］.Nurse Educ Today，2010，30（8）：773－778.

［7］Suliman W A，Halabi J.Critical thinking，self－esteem，and state anxiety of nursing students［J］.Nurse Educ Today，2007，27（2）：162－168.

［8］Edwards D，Burnard P，Bennett K，et al.A longitudinal study of stress and self－esteem in student nurses［J］.Nurse Educ Today，2010，30（1）：78－84.

［9］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：150－152.

［10］張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：411－412.

［11］邱映明，葉小青，鄒曉波.臨床實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮抑郁狀況調(diào)查及干預(yù)策略探討［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22（16）：2045－2046.

［12］臧爽.不同層次護(hù)生社會(huì)交往焦慮的調(diào)查分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（14）：3516.

［13］孫霞，楊黎，楊興菊.不同學(xué)歷護(hù)生臨床實(shí)習(xí)心理壓力和應(yīng)對方式調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（7）：21－22.

［14］閻政禮，沈波涌，袁炳秋，等.臨床實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮與心理壓力的相關(guān)性研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（10）：3553－3554.

［15］Kaya N.Attachment styles of nursing students：A crosssectional and a longitudinal study［J］.Nurse Educ Today，2010，30（7）：666－673.

［16］金春寒.父親對兒童心理發(fā)展的影響［J］.國際中華應(yīng)用心理學(xué)雜志，2005，2（3）：252－254.

［17］趙春姬，金英愛.護(hù)生在重癥監(jiān)護(hù)室臨床實(shí)習(xí)期間焦慮情緒調(diào)查分析［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2009，10（5）：395.

［18］王曉璐，李琦，廖新.手術(shù)室護(hù)生首次上臺焦慮狀況調(diào)查分析［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，27（4）：298.

［19］徐燕，李曉英.手術(shù)室實(shí)習(xí)中專護(hù)生在不同階段的焦慮狀況調(diào)查［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（6）：94.

［20］孫珂，栗霞，謝春媚，等.本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)不同階段壓力的研究［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（13）：14－16.

［21］李靜芝，黃芳，李敏.護(hù)生實(shí)習(xí)初期焦慮與社會(huì)支持的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（5）：23－25.

［22］郭秀云.實(shí)習(xí)護(hù)生臨床焦慮原因的調(diào)查分析［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（9）：187－188.

［23］Carver N，Ashmore R，Clibbens N.Group clinical supervision in pre－registration nurse training：The views of mental health nursing students［J］.Nurse Educ Today，2007，27（7）：768－776.

［24］楊永麗，曹慧，楊麗.臨床帶教教師行為與護(hù)理本科生焦慮心理的相關(guān)性分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13（12）：58－59.

［25］李先賓，劉金同，張燕.五年制高職護(hù)生焦慮抑郁情緒與個(gè)性的關(guān)系［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，22（5）：350－352.

［26］鐘靜冰.實(shí)習(xí)護(hù)生焦慮水平的研究及應(yīng)對策略［J］.全科護(hù)理，2009，7（7）：1888－1889.

［27］楊永麗，趙秋利.不同臨床實(shí)習(xí)期護(hù)理本科生壓力源與壓力程度的研究［J］.護(hù)理教育，2007，23（18）：67.