魏容容，丁四清，謝建飛，，鐘竹青，易琦峰，秦春香

（1.中南大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410083；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 耳鼻喉科；4.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 心胸外科）

安全文化（safety culture）是將文化內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的組織行為，以及機(jī)構(gòu)內(nèi)所有人員對(duì)待安全的共同態(tài)度、信仰和價(jià)值趨向［1］。醫(yī)院有效的安全文化可以最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，因而發(fā)展和推廣安全文化勢在必行。美國、英國對(duì)于患者安全文化的文獻(xiàn)報(bào)道較多［2］，而我國對(duì)其研究尚處于起步階段［3］。本研究以知信行模式為理論框架［4］，對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行安全文化培訓(xùn)，并評(píng)價(jià)其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便抽樣法抽取湖南省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院臨床護(hù)理人員125名作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均自愿接受本次培訓(xùn)。其中，護(hù)齡10年以下63名，10年以上62名；?？乒ぷ髂晗?0年以下104名，工作10年以上21名；大專學(xué)歷者23名，本科93名，碩士9名；均未接受過系統(tǒng)的安全文化知識(shí)培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法

12.1 安全文化培訓(xùn)內(nèi)容確定的依據(jù)

1.2.1.1 安全文化認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查 培訓(xùn)前調(diào)查顯示，目前護(hù)理人員安全文化認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀主要是護(hù)理人員安全文化感知水平較低，不良事件上報(bào)重要性、單位安全氛圍及團(tuán)隊(duì)氛圍三個(gè)維度自我評(píng)分得分最高，而不良事件上報(bào)流程、壓力認(rèn)知及工作滿意度三個(gè)維度得分較低。

1.2.1.2 國內(nèi)外的文獻(xiàn)分析 美國、英國等發(fā)達(dá)國家在安全文化研究方面的相關(guān)文獻(xiàn)較多［2，5－6］，而 國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少。有學(xué)者［7］在分析我國患者安全面臨的挑戰(zhàn)和現(xiàn)狀時(shí)指出，我國尚未形成醫(yī)療安全文化的氛圍，護(hù)理人員對(duì)安全文化認(rèn)知的水平還較低，即使在一些大型醫(yī)院，護(hù)理人員安全文化的認(rèn)知也只有68.23%［8］；但另一方面，患者安全文化的研究對(duì)我國護(hù)理安全管理的提高和有效的預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故提供了新的視角［9］。

1.2.1.3 專家咨詢及討論 我國護(hù)理不良事件的前三位分別是管路滑脫、壓瘡、跌倒［10］。對(duì)不良事件的上報(bào)及原因分析是減少傷亡事件的最有效的預(yù)防方法［11－12］，國際醫(yī)療界已認(rèn)同根本原因分析（root cause analysis，RCA）是提升患者安全的重要方法之一［13］。本研究咨詢過程包括：（1）院內(nèi)專家咨詢討論。針對(duì)上述問題，院內(nèi)成立5個(gè)護(hù)理安全質(zhì)量管理小組，即手術(shù)安全、意外脫管、壓瘡、跌倒∕墜床風(fēng)險(xiǎn)管理小組及RCA管理小組。（2）院外專家咨詢討論。選擇10名省內(nèi)具有10年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理管理專家進(jìn)行前后2次的討論與分析，以確定存在的問題及培訓(xùn)內(nèi)容。（3）院內(nèi)外專家經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使意見逐步趨向一致，最后綜合專家的意見初步擬定課程內(nèi)容。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間 培訓(xùn)內(nèi)容分為四大模塊，分別為安全文化的詮釋、護(hù)理不良事件上報(bào)意義及處理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理、護(hù)理人員自身安全及心理調(diào)節(jié)培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月，共計(jì)30個(gè)學(xué)時(shí)。同時(shí)，培訓(xùn)過程中根據(jù)學(xué)員反饋對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容不斷進(jìn)行修正和完善。

1.2.3 培訓(xùn)方法 由院內(nèi)外安全管理專家及醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會(huì)等采用集中授課形式進(jìn)行培訓(xùn)，課后由授課老師進(jìn)行答疑并組織學(xué)員討論學(xué)習(xí)體會(huì)、分享學(xué)習(xí)心得與工作經(jīng)驗(yàn)，亦可根據(jù)需要彼此留下聯(lián)系方式以便進(jìn)行溝通交流。研究者負(fù)責(zé)收集授課內(nèi)容相關(guān)案例、資料，提出護(hù)理熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，組織學(xué)員討論等。培訓(xùn)過程中，通過定期調(diào)查了解護(hù)士對(duì)患者安全文化知識(shí)的掌握情況及需求情況，進(jìn)一步對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行修正。

1.2.4 質(zhì)量控制 （1）將學(xué)員的培訓(xùn)表現(xiàn)納入科室的績效管理；（2）匯編《安全文化手冊(cè)》，學(xué)員人手1本；（3）每次培訓(xùn)前進(jìn)行簽到，確保每位學(xué)員的全程參與；（4）培訓(xùn)后考核，85分以上為合格（要求合格率達(dá)到100%）。

1.3 效果評(píng)價(jià) 培訓(xùn)前后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)患者安全認(rèn)知的問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容共包括4個(gè)部分：（1）護(hù)士一般情況調(diào)查問卷，根據(jù)研究目的，自行設(shè)計(jì)護(hù)士一般情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、護(hù)齡、學(xué)歷、專科工作年限、任職方式和科室等。（2）護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告認(rèn)知調(diào)查問卷［14］，該問卷參照臺(tái)灣“醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療異常事件通報(bào)認(rèn)知之探討”［15］中的問卷改良而成，分為報(bào)告類別（是非題，6分）、報(bào)告重要性（是非題，6分）、報(bào)告流程（單選題，5分），答對(duì)得1分，答錯(cuò)得0分，得分越高說明對(duì)護(hù)理不良事件報(bào)告認(rèn)知程度越高。該問卷內(nèi)容效度測定為0.89，信度為0.92。（3）護(hù)士對(duì)患者安全文化的感知水平調(diào)查問卷［16］，該問卷由5個(gè)維度47個(gè)條目構(gòu)成，5個(gè)維度分別為團(tuán)隊(duì)氛圍、安全氛圍、工作滿意度、管理感知、壓力認(rèn)知。每個(gè)條目的評(píng)分方法采用Likerts scales 5級(jí)評(píng)分制，非常不同意1分、有點(diǎn)不同意2分、不能確定3分、有點(diǎn)同意4分、非常同意5分。得分越高，意味著被調(diào)查者對(duì)患者安全文化的感受越好。問卷Cronbachα系數(shù)為0.8861，重測信度為0.8752。（4）中文修訂版安全態(tài)度調(diào)查表（C－SAQ）［17］，該問卷分為31個(gè)條目4個(gè)維度：工作滿意度、安全氛圍、工作條件、壓力感受。其中非常不同意1分、有點(diǎn)不同意2分、不能確定3分、有點(diǎn)同意4分、非常同意5分。得分越高，意味著護(hù)理人員安全文化態(tài)度感知越好。問卷Cronbachα系數(shù)為0.7234～0.8523，總體為0.8861；各維度兩次測量得分的Pearson相關(guān)系數(shù)0.701～0.833，總體為0.895。培訓(xùn)前發(fā)放問卷130份，回收125份，有效回收率為96.1%；培訓(xùn)后發(fā)放問卷125份，回收125份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用雙人錄入核對(duì)制度，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，得分以表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告認(rèn)知水平得分的比較 見表1。結(jié)果表明，培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告認(rèn)知水平得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)患者安全文化感知水平的比較 見表2。結(jié)果表明，培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)患者安全文化感知問卷的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)不良事件認(rèn)知水平得分的比較（n＝125，，分）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)不良事件認(rèn)知水平得分的比較（n＝125，，分）

項(xiàng)目 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t P報(bào)告類別 4.17±1.045.24±0.64 －9.832 ＜0.01報(bào)告重要性 5.55±0.855.89±0.44 －3.929 ＜0.01報(bào)告流程 2.93±1.114.48±0.63 －13.610 ＜0.01合計(jì) 12.65±1.8615.61±0.99 －15.796 ＜0.01

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)患者安全文化感知水平得分的比較（n＝125，，分）

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)患者安全文化感知水平得分的比較（n＝125，，分）

項(xiàng)目 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t P管理感受 3.71±0.854.50±0.40 －9.405 ＜0.01單位安全氛圍 4.29±0.604.51±0.40 －3.460 ＜0.01工作滿意度 3.73±0.834.49±0.44 －9.018 ＜0.01團(tuán)隊(duì)氛圍 4.14±0.724.59±0.40 －6.225 ＜0.01壓力認(rèn)知 3.89±0.824.51±0.46 －7.391 ＜0.01合計(jì) 3.95±0.554.52±0.22 －10.767 ＜0.01

2.3 培訓(xùn)前后護(hù)士安全態(tài)度得分的比較 見表3。結(jié)果表明，培訓(xùn)前后護(hù)士安全態(tài)度得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士安全態(tài)度得分的比較（n＝125，）

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士安全態(tài)度得分的比較（n＝125，）

項(xiàng)目 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t P工作滿意度 3.87±0.874.70±0.39 －9.703 ＜0.01安全氛圍 3.86±0.554.54±0.43 －10.933 ＜0.01工作條件 3.65±0.744.52±0.52 －10.832 ＜0.01壓力感受 3.74±0.984.61±0.43 －9.091 ＜0.01合計(jì) 3.78±0.574.60±0.21 －15.016 ＜0.01

3 討論

3.1 國內(nèi)外安全文化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀 安全文化的研究起源于美國［18］。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，因此安全文化逐漸得到人們的關(guān)注。國外的安全文化相關(guān)研究較多，特別是美國、英國、日本等3個(gè)國家［19］，而我國這方面的研究還處于起步階段［3］，關(guān)于患者安全文化的系統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容更是鮮見報(bào)道。

3.2 安全文化培訓(xùn)能有效改善臨床護(hù)理人員安全文化認(rèn)知水平 研究［20－22］表明，進(jìn)行安全文化培訓(xùn)是護(hù)理人員認(rèn)識(shí)護(hù)理不良事件及不良事件上報(bào)的重要環(huán)節(jié)之一，可促使組織內(nèi)部形成一種報(bào)告文化（reporting culture）：人們都愿意報(bào)告異常及近似錯(cuò)誤事件。本研究結(jié)果表明，培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知水平和安全文化感知水平較培訓(xùn)前有顯著改善﹙P＜0.01﹚。也有研究［23］表明，“針對(duì)系統(tǒng)＋非懲罰性環(huán)境”是改善醫(yī)院安全文化的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因此，針對(duì)當(dāng)前的安全文化管理現(xiàn)狀，以知信行模式為理論框架對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行綜合模式培訓(xùn)，不斷完善和更新其知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，這有助于管理者充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員參與安全管理的積極性；也能讓護(hù)理人員善于發(fā)現(xiàn)科室安全隱患、積極報(bào)告非人為因素的患者安全事件，促進(jìn)組織內(nèi)形成人人主動(dòng)參與、相互信任的安全文化管理氛圍。

3.3 安全文化培訓(xùn)體現(xiàn)持續(xù)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)原則我國安全文化培訓(xùn)起步較晚，目前尚處于探索階段，培訓(xùn)的手段和內(nèi)容存在很大的發(fā)展空間。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)就是要滿足患者生理、心理、社會(huì)、文化等多層次的需要，而安全文化培訓(xùn)將安全因素貫穿于護(hù)理服務(wù)過程中：一方面，護(hù)理人員受持續(xù)性文化熏陶，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷提高，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度增加；另一方面，激勵(lì)護(hù)理人員對(duì)職業(yè)生活的認(rèn)可與追求，進(jìn)而更好地應(yīng)對(duì)工作壓力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

3.4 安全文化培訓(xùn)的局限性及建議 本項(xiàng)研究的培訓(xùn)效果顯著，但是研究實(shí)施時(shí)間短暫，對(duì)安全文化的測評(píng)尚不夠確切，還有待進(jìn)一步完善。我們將對(duì)不良事件的發(fā)生率及主動(dòng)上報(bào)率進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測與比較，以追蹤培訓(xùn)的遠(yuǎn)期效果，并不斷修改和完善安全文化培訓(xùn)內(nèi)容，以促進(jìn)安全文化的交流與形成。當(dāng)然，安全文化是醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全文化培訓(xùn)、規(guī)范安全行為、加強(qiáng)安全管理、樹立牢固的安全護(hù)理理念也是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，它需要得到管理者及護(hù)理人員雙方的認(rèn)可與重視。只有在醫(yī)院內(nèi)部建立起一種積極的安全文化氛圍，才能有效地減少傷害事件的發(fā)生，不斷改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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