王麗芹，李麗，楊梅

（解放軍第309醫(yī)院 肝膽外科，北京 100091）

靜脈輸液是臨床治療中最常見的治療方法，據(jù)統(tǒng)計［1］，目前臨床住院患者的輸液率為98%。住院患者在接受靜脈輸液治療的同時，輸液風(fēng)險也客觀存在，如靜脈炎、藥物外滲、感染等，不但給患者增加了痛苦，也增加了醫(yī)療費用［2］。我科大手術(shù)多、化療患者多，深靜脈置管和靜脈治療環(huán)節(jié)護理工作亟待加強。為了提高靜脈輸液護理質(zhì)量，減少靜脈輸液不良反應(yīng)，確保護理安全，我科室自2011年10月起將醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式應(yīng)用到臨床靜脈輸液工作中，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科展開床位72張，平均每日輸液55～60人次。醫(yī)生24人，其中高級職稱6人，中級職稱12人，初級職稱6人；護士28人，其中高級職稱1人，中級職稱1人，初級職稱及以下26人。自2011年10月起將醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式應(yīng)用到靜脈輸液中，實施前（2011年4－9月）和實施后（2011年10月至2012年3月）分別對科室現(xiàn)有醫(yī)生、護士和住院輸液患者進行調(diào)查。實施前后使用同一調(diào)查問卷，調(diào)查對象人數(shù)及一般資料如性別、文化程度、年齡層次等，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 實施方法 護士長與科主任積極溝通，取得科主任的支持，共同解決靜脈輸液中的問題。（1）醫(yī)護共同進行靜脈治療知識的培訓(xùn)：護理組建立靜脈輸液專項小組［3］，邀請主診醫(yī)生參與靜脈輸液專項小組的相關(guān)理論和技能培訓(xùn)，獲取靜脈治療相關(guān)的新知識新理念，為醫(yī)護的有效合作奠定基礎(chǔ)。（2）醫(yī)護共同為患者制定合理的靜脈輸液方案：醫(yī)護相對分組，在患者入院早期即根據(jù)患者的病情診斷、治療方案、用藥情況、手術(shù)部署等情況，醫(yī)護共同評估患者及家屬對靜脈治療的認知，為患者制定合理的輸液方案，包括主動進行血管通路的早期評估、合理選擇靜脈通路、藥物的合理化使用以及并發(fā)癥預(yù)防等，并共同進行患者及家屬的告知，取得理解與合作。（3）建立醫(yī)護信息反饋制度：每日責(zé)任護士參與本組醫(yī)生的查房，醫(yī)護共同詢問和征求患者及家屬對目前診療護理措施的意見，責(zé)任護士及時反饋本組患者靜脈治療的有關(guān)情況。

1.3 評價指標及方法 （1）靜脈輸液質(zhì)量：觀察醫(yī)護協(xié)同模式實施前后輸液方式變化、靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率等。其中靜脈炎根據(jù)美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎0～4級標準判斷，靜脈輸液相關(guān)感染包括穿刺點局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。（2）工作滿意度：自行設(shè)計問卷調(diào)查表，包括醫(yī)生、護士和患者調(diào)查表。醫(yī)生調(diào)查表內(nèi)容包括醫(yī)護溝通、醫(yī)護協(xié)作、對護理工作滿意度等內(nèi)容。所有調(diào)查表均為選擇題，每個選擇題均有4個選項，代表不同分值，總分為100分，分值越高代表滿意度越高。調(diào)查表由3名護理專家修訂且進行了預(yù)測試，重測信度為0.85，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.80，由專人進行調(diào)查。實施前后各發(fā)放醫(yī)生問卷24份，護士問卷28份，均全部收回，有效回收率為100%。實施前發(fā)放患者問卷240份，回收240份，有效問卷240份，有效回收率為100%；實施后發(fā)放患者問卷242份，回收242份，有效問卷242份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料用百分率進行描述，采用χ2檢驗；計量資料采用組間t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式前后輸液方式的比較結(jié)果表明，醫(yī)護協(xié)同模式實施前后輸液方式中采用普通輸液針、經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式前后輸液方式的比較

2.2 實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式前后輸液并發(fā)癥的比較 結(jié)果表明，醫(yī)護協(xié)同模式實施前后靜脈外滲和藥物不良反應(yīng)之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式前后輸液并發(fā)癥的比較

2.3 實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式前后工作滿意度的比較 結(jié)果表明，醫(yī)護協(xié)同模式實施前后患者滿意度及醫(yī)生、護士工作滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式前后工作滿意度的比較（，分）

表3 實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式前后工作滿意度的比較（，分）

項 目 實施前 實施后 t P患者滿意度 90.15±2.95 97.45±3.05 5.34 ＜0.05護士對自身滿意度 88.56±3.15 95.84±3.23 5.29 ＜0.05醫(yī)護配合程度 85.64±3.25 94.67±3.27 9.42 ＜0.05醫(yī)生對護士滿意度 88.38±3.67 96.78±3.19 6.27 ＜0.05

3 討論

3.1 責(zé)任制整體護理模式為醫(yī)護協(xié)同服務(wù)的實施提供基礎(chǔ) 在以往的功能制護理模式下，護士分為各種班次，護理人員只是盡可能地完成基本的治療護理工作，未能深入進行具體的各項護理措施。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程護理工作模式的變化，建立了護士崗位責(zé)任制，即一個患者的生活、治療、健康指導(dǎo)等都由同一個護士來完成，使責(zé)任護士能對所負責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護理服務(wù)［4］。在開展責(zé)任制整體護理工作基礎(chǔ)上，醫(yī)護相對成組，為實施醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式提供了基礎(chǔ)。我科使用各種特殊藥品種類多，輸液量大；又由于軍隊醫(yī)院受編制體制改革的影響，護士流失率高、新護士多、年輕護士多，工作經(jīng)驗少，靜脈輸液質(zhì)量難以保證。面臨如此現(xiàn)狀，在科室內(nèi)部構(gòu)建安全的靜脈輸液管理模式十分必要。在科室建立靜脈輸液專項小組的基礎(chǔ)上，我們實施了醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式。Weiss等［5］認為，醫(yī)生和護士之間成功合作時產(chǎn)生協(xié)同作用，其工作效果優(yōu)于兩者缺乏合作時的工作效果。醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式的應(yīng)用旨在提高靜脈輸液質(zhì)量，解決臨床工作中的問題。

3.2 醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式是確保靜脈輸液質(zhì)量的有效手段 醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式促進了醫(yī)護之間進行溝通，避免了溝通不及時或銜接不好導(dǎo)致疏漏對工作造成的影響［6］。隨著醫(yī)療事業(yè)飛速發(fā)展，醫(yī)護合作的不足逐漸暴露并日益明顯［7］。在傳統(tǒng)工作模式下，醫(yī)生根據(jù)病情開具靜脈治療醫(yī)囑，護士配置液體并行靜脈穿刺，而護士對患者的治療方案評估不足，血管評估和穿刺工具選擇不當、藥物不良反應(yīng)觀察不細致等均可能導(dǎo)致靜脈輸液相關(guān)的并發(fā)癥，給患者帶來生理、心理上的痛苦。實施新的工作模式，在患者入院后即由醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情診斷、治療方案、用藥情況、手術(shù)部署等，共同為患者制定合理的輸液方案，包括主動進行血管通路的早期評估、合理選擇靜脈通路、藥物合理配伍等，有利于減少輸液安全隱患。如在選擇靜脈輸液方式時充分考慮患者的病情、使用藥物的理化性質(zhì)、輸液周期等因素。從表1、2可見，實施新的工作模式前后比較，靜脈輸液方式更加科學(xué)、合理，安全系數(shù)明顯提高。采用普通輸液針由26.67%降低至15.29%，選擇PICC置管輸液方式的患者較前提高了13.57%；靜脈外滲發(fā)生率由原來的18.75%降至5.79%，藥物不良反應(yīng)由原來的11.67%降至3.31%，有效地保證了靜脈輸液質(zhì)量。

3.3 醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式密切了醫(yī)護配合，有效提高了工作滿意度 從表3可以看出，醫(yī)護配合程度、醫(yī)生對護理工作的滿意度、護士對自身工作的滿意度以及患者滿意度較實施前均顯著提高（P＜0.05）。醫(yī)護在醫(yī)療工作中是一個密不可分的有機整體。醫(yī)護協(xié)同服務(wù)模式使醫(yī)生護士在密切的工作中相互理解、專業(yè)互補，減少了醫(yī)護矛盾。多年的功能之護理模式，使護士習(xí)慣于被動地執(zhí)行醫(yī)囑［8］，而新模式的實施，醫(yī)護共同培訓(xùn)、查房以及為患者制定輸液方案等工作內(nèi)容，激發(fā)了護理人員的工作熱情和主觀能動性，提升了護士的職業(yè)滿意度。同時，醫(yī)護協(xié)作改變了傳統(tǒng)的工作方式，醫(yī)護配合默契，共同為患者選擇最合理最經(jīng)濟的靜脈輸液方案，提供全方位、全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，解決了以往靜脈輸液僅僅是護士的工作范疇問題，使患者感受到被關(guān)愛，滿足了患者需求，有利于提升患者的滿意度。

［1］劉榮禎，賈勝欣.靜脈輸液時選擇性針頭型號的研究［J］.中國實用護理雜志，2004，20（7）：40－41.

［2］Paula I，Irene L.Peripheral intravenous therapy.Key risks and implications for practice［J］.Nurs Standrad，2005，19（46）：55－64.

［3］王麗芹，焦衛(wèi)紅，李麗，等.科室建立靜脈輸液專項小組的管理實效與體會［J］.解放軍護理雜志，2012，29（11A）：59－60.

［4］王玚，葉文琴.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房實施護理“首問負責(zé)制”的框架結(jié)構(gòu)［J］.解放軍護理雜志，2012，29（6B）：65－66.

［5］Weiss S J，Davis H P.Validity and reliability of the collaborative practice scales［J］.Nurs Res，1985，34（5）：299－305.

［6］潘春秋，韋彩捌，趙繼春.醫(yī)護同步責(zé)任管理模式的應(yīng)用效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（15）：1815－1817.

［7］謝曉芬，石貞仙，吳春梅，等.山西省某三級甲等醫(yī)院臨床醫(yī)護合作存在問題的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（21）：2509－2512.

［8］陳瑩，郭榮珍.提高護士病情觀察能力的培訓(xùn)方法與效果［J］.護理管理雜志，2007，7（11）：30－31.