張超，文天用，李超，何勍，阮狄克

（海軍總醫(yī)院骨科暨全軍腰椎間盤病診治中心，北京， 100048）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病多發(fā)病，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。經(jīng)過保守治療后療效欠佳需手術(shù)治療者，明確癥狀主要責(zé)任節(jié)段至為關(guān)鍵。這正是復(fù)雜腰椎間盤突出癥診治的棘手之處。我科采取經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)（Transforaminal Selective Nerve Root Blocks，TSNRB）對(duì)復(fù)雜腰椎間盤突出患者的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行明確及分辨，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男26例，女16例；年齡29～78歲，平均48.4±13.4歲；病程6～48個(gè)月，平均17.8±11.8個(gè)月；42例患者均有不同程度的腰痛伴下肢放射性疼痛，8例為單側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀；14例為臀部疼痛伴大腿后外側(cè)放射痛；15例單側(cè)大腿放射痛，5例為髖關(guān)節(jié)周圍疼痛并伴單側(cè)肢體放射痛。查體：16例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（＜70°），10例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，6例因疼痛強(qiáng)迫體位不能配合檢查?；颊呔醒嫡齻?cè)位、過伸過屈側(cè)位X線片、常規(guī)腰椎CT掃描和MRI檢查，無(wú)發(fā)育性椎管狹窄、無(wú)脊柱不穩(wěn)和滑脫，排除脊柱感染、腫瘤等疾病。

1.2 治療方法

所有操作均在手術(shù)室內(nèi)C形臂輔助下進(jìn)行。患者俯臥于可透X線的手術(shù)床上，選取18號(hào)長(zhǎng)穿刺針，常規(guī)消毒鋪單后以擬阻滯腰椎節(jié)段椎弓根投影中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，S1神經(jīng)根以第一骶孔中心點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。可能存在的L5骶化或L5橫突肥大增生帶來(lái)的穿刺困難，應(yīng)以橫突、椎板外側(cè)緣及骶骨上緣形成的三角間隙中心點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。C形臂下確認(rèn)于正位垂直進(jìn)針（圖1 A），側(cè)位顯示針尖進(jìn)入椎間孔中1/2（圖1 B），推注0.2 ml碘普羅安造影證實(shí)穿刺部位及神經(jīng)根走形方向（圖1 C），注入1%利多卡因0.5ml。拔針后囑患者即刻負(fù)重站立及行走。記錄患者下肢放射痛VAS評(píng)分并與阻滯前進(jìn)行比較。VAS評(píng)分改善≥50%判為陽(yáng)性，＜50%判為陰性。

圖1 A：以擬阻滯節(jié)段椎弓根投影中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)正位垂直進(jìn)針；B：側(cè)位顯示針尖進(jìn)入椎間孔中1/2；C：碘普羅安造影證實(shí)神經(jīng)根走形方向

2 結(jié)果

42例患者進(jìn)行47次選擇性神經(jīng)根阻滯，93%（39/42）的患者結(jié)果為陽(yáng)性，3例為陰性。其中最終診斷14例為多節(jié)段突出，12例為極外側(cè)型突出，5例為高位椎間盤突出（L4-5以上），其中7例為高位并極外側(cè)型突出，1例假陽(yáng)性為隱匿性股骨頸骨折。神經(jīng)根阻滯前下肢放射痛VAS評(píng)分為8.12±1.43，選擇性阻滯后所有患者腿痛均得到改善，下肢放射痛VAS評(píng)分改善為2.31±1.63，平均改善率為71.6%。而后42例患者中36例進(jìn)行手術(shù)治療，其中6例為椎板間開窗，髓核摘除；3例經(jīng)椎間孔髓核摘除；26例行椎板大開窗，腰椎融合術(shù)。1例假陽(yáng)性患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，3例患者因神經(jīng)根阻滯及后續(xù)保守治療效果滿意，未行手術(shù)治療。3例陰性結(jié)果患者未行手術(shù)治療。手術(shù)患者出院時(shí)腿痛VAS評(píng)分為1.29±0.99，平均改善率為84.2%，配對(duì)t檢驗(yàn)VAS評(píng)分較神經(jīng)根阻滯術(shù)后進(jìn)一步改善（P=0.017）。

例1 患者女，78歲，因腰痛伴左側(cè)下肢放射痛2周余，呈進(jìn)行性加重，保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。物理檢查強(qiáng)迫右側(cè)臥位，查體不能配合，左大腿前方皮膚針痛覺略減退，無(wú)明顯肌力下降。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射對(duì)稱，病理征陰性。腰椎MRI顯示椎管內(nèi)未見明顯占位及壓迫（圖2 A），CT掃描顯示L2-3左側(cè)椎間孔可疑狹窄（圖2 B）。進(jìn)行選擇性L2神經(jīng)根經(jīng)椎間孔注射阻滯，患者腿痛評(píng)分由10分降為2分，麻木感明顯但可站立及行走。阻滯術(shù)后2 h再次出現(xiàn)逐漸加重的下肢放射痛。而后行L2-3椎管減壓，后外側(cè)融合術(shù)（圖2 C）。術(shù)中自L2-3左側(cè)椎間孔處探及破裂游離髓核組織約2 g。術(shù)后恢復(fù)正常生活能力。

例2 患者女，72歲，無(wú)明顯外傷史髖部及左側(cè)下肢放射樣疼痛三月余，既往慢性腰痛病史十余年，自行口服止痛藥物部分緩解。查體步態(tài)跛行，雙下肢等長(zhǎng)，髖、膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形、無(wú)明顯壓痛，4字征陰性。左小腿外側(cè)皮膚感覺減退，雙下肢肌力正常。骨盆X片未見骨折（圖3 A），腰椎CT及MR顯示L3-4，L4-5椎間盤突出伴椎管狹窄（圖3 B），但綜合判斷診斷尚存在疑問。TEI結(jié)果顯示下肢放射疼痛VAS評(píng)分由6分降為2分，疼痛雖緩解但跛行依然明顯。提示需考慮關(guān)節(jié)疾病。補(bǔ)充行髖關(guān)節(jié)CT顯示患側(cè)股骨頸陳舊性骨折（圖3 C），骨折端已有部分硬化。最終診斷為較罕見的隱匿性股骨頸骨折，隨后行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（圖3 D），術(shù)后下肢疼痛消失，恢復(fù)正常行走。TSNRB結(jié)果為假陽(yáng)性。

圖2 A：腰椎M R顯示椎管內(nèi)未見明顯占位及壓迫；B：C T掃描顯示L2-3左側(cè)椎間孔可疑狹窄（如箭頭所示）；C：經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)陽(yáng)性表現(xiàn)，后行L2-3椎管減壓，后外側(cè)融合術(shù)

圖3 A：術(shù)前髖關(guān)節(jié)X片未見骨折；B：腰椎CT顯示退行性腰椎管狹窄（L3-4，L4-5），L4椎體壓縮骨折；C：髖關(guān)節(jié)CT顯示左側(cè)股骨頸陳舊性骨折（如箭頭所示）；D：后行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

3 討論

大部分腰椎間盤突出癥在臨床表現(xiàn)、物理檢查及影像學(xué)檢查三結(jié)合的原則下明確診斷、確定責(zé)任節(jié)段較為容易。但對(duì)特殊類型的椎間盤突出，如多節(jié)段病變者、高位病變和/或外側(cè)突出，常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀及查體存在疑問，從而使責(zé)任節(jié)段判定變得復(fù)雜、困難。其中一部分患者癥狀嚴(yán)重，保守治療效果不佳，貿(mào)然手術(shù)可能增加術(shù)后療效差的風(fēng)險(xiǎn)。需有可靠手段對(duì)此類疾病的手術(shù)治療提供客觀依據(jù)。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)或被稱為經(jīng)椎間孔硬膜外注射可能一種微創(chuàng)、迅速、有效和可靠的方法。

所有疼痛必然有其神經(jīng)學(xué)來(lái)源和通路。尋找到疼痛來(lái)源與傳導(dǎo)通路就一定有方法誘發(fā)和阻斷疼痛。如果能夠高選擇性定位責(zé)任神經(jīng)并進(jìn)行局部麻醉，在麻醉藥物作用期間，疼痛必然得到極大程度緩解甚至消失。所阻滯的神經(jīng)則極可能被確定為疼痛的來(lái)源。這是選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)的理論依據(jù)[1]。Steindler和Luck[2]在1938年首先認(rèn)識(shí)到選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)對(duì)于腰腿痛診斷的臨床意義。MacNab[3]在1971年的研究證實(shí)了選擇性神經(jīng)根封閉診斷影像學(xué)陰性或影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腰椎退行性疾病的重要價(jià)值。該技術(shù)逐漸在歐美國(guó)家被廣泛應(yīng)用于退行性疾病導(dǎo)致的頸肩手痛及腰腿痛[4，5，6]。隨著C形臂、CT引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，經(jīng)椎間孔硬膜外注射在醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為患者接受的規(guī)范非手術(shù)治療方法。Clifford[7]在2005年對(duì)以診斷為目的的選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)論認(rèn)為選擇性神經(jīng)根封閉對(duì)于診斷多節(jié)段病變及影像學(xué)不明確的脊柱退行性疾病十分有效。同時(shí)也認(rèn)為缺乏標(biāo)準(zhǔn)的操作方法，其準(zhǔn)確性、特異性尚不確定。之后兩年，該組又發(fā)表了更新的薈萃分析[8]，結(jié)論指出封閉實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者，診斷價(jià)值為中度證據(jù)支持，而封閉實(shí)驗(yàn)為陰性者則高度可靠，并進(jìn)一步分析了影響其有效性可靠性的原因。

注射使用的藥物劑量與體積是一個(gè)重要因素。Furman[9]的研究認(rèn)為，如果注射藥物體積為1 ml，發(fā)生彌散的幾率達(dá)到67%；如果注射1.5 ml，彌散比例達(dá)到87%；如果劑量增加到2 ml，則90%因?yàn)樗幬锏难杆購(gòu)浬⒌较噜徆?jié)段或者腰叢而不再具備神經(jīng)根的“選擇性”。該技術(shù)所存在最大的問題就是目前尚缺乏規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，包括在穿刺入路、使用藥物種類、劑量等方面均具有很大的經(jīng)驗(yàn)性與差異，因而產(chǎn)生的不同結(jié)果也是可以理解的。因此，本研究用于診斷目的的TSNRB所使用的藥物劑量不超過0.5 ml。

除了用于診斷和治療，TSNRB技術(shù)還可用于手術(shù)前對(duì)手術(shù)療效的預(yù)計(jì)和評(píng)估。其敏感性約為65%～100%，特異性約為71%～95%[10]。有研究認(rèn)為，選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)對(duì)于實(shí)施外科術(shù)后療效的預(yù)計(jì)準(zhǔn)確性顯著高于核磁檢查并且提高了手術(shù)的療效[11]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，TSNRB技術(shù)的并發(fā)癥有硬膜穿透、硬膜下注射、血管內(nèi)注射、神經(jīng)節(jié)損傷、硬膜外血腫、感染等等，但總體發(fā)生率很低，仍然是一項(xiàng)安全的干預(yù)措施。

雖然高選擇性的經(jīng)椎間孔硬膜外注射能夠準(zhǔn)確的封閉某支神經(jīng)根而產(chǎn)生止痛效果，但由于下肢疼痛的來(lái)源均可歸結(jié)至具體的神經(jīng)根，因此診斷上必須除外關(guān)節(jié)及肢體疾病所致的下肢疼痛。尤其對(duì)于脊柱退行性疾病與關(guān)節(jié)疾病并存時(shí)，TSNRB后同樣可能帶來(lái)部分疼痛的明顯緩解。本組中有一例高齡患者無(wú)明顯外傷史出現(xiàn)慢性髖部及一側(cè)下肢放射樣疼痛，骨盆X片未見骨折，腰椎MRI顯示腰椎廣泛推行性變，TSNRB結(jié)果顯示為陽(yáng)性，但最終髖關(guān)節(jié)CT顯示患側(cè)股骨頸隱匿性骨折。因此將TSNRB結(jié)果緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)及物理檢查綜合分析，才能準(zhǔn)確尋找到患者疼痛的主要矛盾來(lái)源。

通過TSNRB技術(shù)對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的脊柱退行性疾病責(zé)任節(jié)段進(jìn)行判定和確認(rèn)，增強(qiáng)患者接受外科治療的決心，避免經(jīng)驗(yàn)性的、甚至是盲目的實(shí)施手術(shù)，在最大程度上規(guī)避醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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