房傳武 ，郭濤 ，王曉宏 ，郭棟梁

（1.合肥市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥；2.武警安徽總隊醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230041）

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術(shù)治療上切口長，損傷大，恢復(fù)時間長，易出現(xiàn)并發(fā)癥。該研究主要是對比兩種手術(shù)方法，后路椎間盤鏡和微創(chuàng)小切口治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)療效。我們采用微創(chuàng)小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥58例，經(jīng)椎板間隙入路顯微椎間盤鏡（Microendoscopic Dis-cectomy，MED）下手術(shù)治療56例，本文就兩種治療方法各自的優(yōu)缺點及近期療效進(jìn)行比較，為臨床選擇術(shù)式提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組114例，男62例；女52例，年齡15～69歲，平均44.2歲；病程2個月～26年，平均5.2年；所有病人均常規(guī)攝腰椎正側(cè)位片、CT檢查，36例病人行MRI檢查，5例病人行椎管造影，無腰椎弓根不連，腰椎滑脫等腰椎不穩(wěn)情況。

1.2 治療方法

1.2.1 MED手術(shù)方法 硬膜外麻醉成功后，俯臥位，腹部懸空。依據(jù)腰椎片及CT片，體表定位、作標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。在病變間隙正中線旁0.5～1.0 cm標(biāo)記處作約2.0 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，術(shù)者插入導(dǎo)針或用食指探查確定病變間隙，依次插入各級擴(kuò)張?zhí)坠芗巴ǖ拦?，固定于自由臂上。按接攝像系統(tǒng)。清除黃韌帶表面軟組織，顯露上位椎板下半部及黃韌帶，自黃韌帶邊緣椎板下分離，咬除部分椎板，“＋”字形切開黃韌帶，并予以咬除，顯露硬膜囊，沿硬膜囊外側(cè)探查神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤將其輕輕牽向內(nèi)側(cè)，顯露突出椎間盤。粘膜刀于纖維環(huán)上作“＋”字形切口，擴(kuò)大，用不同型號的髓核鉗取出髓核。對錐體后緣增生的骨贅、后縱韌帶或纖維環(huán)鈣化的部分，可先用小骨刀鑿開，用髓核鉗取出。然后用椎板咬骨鉗咬除側(cè)隱窩內(nèi)肥厚的黃韌帶和椎體后緣增生部分，咬除關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的骨質(zhì)，沿神經(jīng)根走向潛行擴(kuò)大神經(jīng)根管，以達(dá)到神經(jīng)根徹底減壓。沖洗術(shù)野、止血、清點物品，探查神經(jīng)根壓迫解除，神經(jīng)根減壓標(biāo)準(zhǔn)是[1]：因受壓而變扁或彎曲的神經(jīng)根在減壓后恢復(fù)常態(tài)；神經(jīng)根松弛，活動度達(dá)10 mm；神經(jīng)根觸痛和牽拉痛明顯減輕；神經(jīng)根色澤由灰暗轉(zhuǎn)為白色并可見光澤，伴行的曲張靜脈也隨之恢復(fù)。拔除通道管，置橡皮引流條，縫合切口。

1.2.2 微創(chuàng)小切口手術(shù)方法 同樣定位后，以定位針為中心縱形切開皮膚 3～4 cm，切開腰背筋膜，用骨膜剝離子沿棘突剝離椎板下緣及椎板間隙骶棘肌。用自制小直角椎板拉鉤插入切口中，將骶棘肌牽拉向外側(cè)，將拉鉤的尖頭插于關(guān)節(jié)突的上緣并加以固定，切除增厚的椎板，黃韌帶和增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，保護(hù)或牽開硬膜及神經(jīng)根，切除突出椎間盤和椎體后緣骨贅，松解神經(jīng)根，從而達(dá)到中央管、神經(jīng)根管減壓和神經(jīng)根松解的目的。術(shù)后放置引流皮片1根。

1.3 觀察指標(biāo)

評價兩組方法的臨床治療效果，根據(jù) Nakai[1]的評級分為優(yōu)良中差4個級別，對患者進(jìn)行6～18月的隨訪跟蹤。優(yōu)：患者的臨床癥狀得到完全改善，能恢復(fù)工作能力；良：患者的臨床癥狀基本恢復(fù)，但在進(jìn)行操勞工作后腰部會出現(xiàn)一定的酸痛和下肢的癥狀；中：患者臨床癥狀得到改善，但有遺留癥如輕度的腰痛或是下肢的癥狀，對患者的生活和工作有一定的影響；差：患者臨床癥狀沒有明顯改善，工作能力不能恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫，通過卡方檢驗分析2組有效率，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者臨床治療總有效率的比較

3 討論

Asano[2]研究表明，脊柱后部結(jié)構(gòu)一旦破壞，可導(dǎo)致下腰部手術(shù)失敗綜合癥（Failed Back Surgery Syndrome，F(xiàn)BSS）。Lawson[3]報道半椎板、全椎板切除術(shù)后大量手術(shù)瘢痕卡壓脊髓或神經(jīng)根，發(fā)生醫(yī)源性椎管狹窄或術(shù)后腰腿痛，嚴(yán)重者因全椎板切除出現(xiàn)腰椎滑脫，甚至導(dǎo)致癱瘓。椎板切除術(shù)后出現(xiàn)的硬膜外瘢痕粘連及硬膜周圍纖維化使硬膜及神經(jīng)根產(chǎn)生粘連、壓迫、神經(jīng)根營養(yǎng)障礙及活動受限往往是下腰椎手術(shù)失敗綜合征重要原因之一。椎間盤鏡髓核摘除手術(shù)及微創(chuàng)小切口髓核摘除手術(shù)對骶棘肌進(jìn)行小范圍的剝離，保證棘突韌帶和棘上韌帶的良好。在椎板開窗較小，保證腰椎穩(wěn)定性受到較小的破壞[4]。

3.1 MED髓核摘除術(shù) 椎間盤手術(shù)從全椎板切除到半椎板切除，至開窗手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的MED手術(shù)，越來越傾向于微創(chuàng)化。MED是脊柱外科新的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，脊柱后部穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)損傷小，出血少，通過圖像清晰圖像操作，相對更加安全，圖像經(jīng)過放大，且自由臂靈活，可將工作通道管定于任何位置，可以達(dá)到神經(jīng)根徹底減壓，術(shù)后恢復(fù)快，而得到越來越多同道的認(rèn)可[5，6]。尤其是對脊柱后部破壞小，是治療青少年腰椎間盤突出癥的良好辦法[7]。后路椎間盤鏡手術(shù)人路完好地保留了肌肉在棘突側(cè)方的附著點，也保留了其在椎板的大部附著點。使術(shù)后脊柱兩側(cè)肌力基本可保持平衡，避免了椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位而產(chǎn)生腰痛癥狀[8]。有人[9，10]進(jìn)行了術(shù)后 MRI及CT掃描的評價，對比了減壓術(shù)前術(shù)后的硬膜囊橫截面積，發(fā)現(xiàn) ME術(shù)后面積明顯增加。該組還同時通過術(shù)后 CT掃描對比了小關(guān)節(jié)的切除，發(fā)現(xiàn)同側(cè)小關(guān)節(jié)的冠狀徑較對側(cè)沒有明顯減小。椎間盤鏡適應(yīng)證廣，從早期治療單純的腰椎間盤突出癥，發(fā)展到治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥及腰椎間盤突出合并有黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄以及中央型椎間盤突出、極外側(cè)型椎間盤突出等。近年來，在MED基礎(chǔ)上發(fā)展的X-Tube、X-TubeⅡ等，將以往只有在開放手術(shù)才能完成如腰椎滑脫等，在鏡下進(jìn)行復(fù)位、固定、植骨、融合。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，MED的治療已經(jīng)擴(kuò)展到頸椎的范圍，如脊髓型頸椎病。

3.2 微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù) 微創(chuàng)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)是介于傳統(tǒng)開放手術(shù)與MED手術(shù)之間的有限化手術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證較廣，可應(yīng)用于各種類型的單節(jié)段LDH患者。對伴有椎板增厚、小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚嚴(yán)重，側(cè)隱窩狹窄嚴(yán)重者，MED通道管有時會影響手術(shù)視野，限制減壓范圍，在這種情況下，我們不用通道管，應(yīng)用冷光源及特制的微創(chuàng)手術(shù)器械，可以潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩，必要時可咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根得以充分減壓。

3.3 MED與微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù) MED與微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)相比較，其優(yōu)點在于[10]：（1）MED由于切口小，組織創(chuàng)傷少，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，而微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)后恢復(fù)相對緩慢。多數(shù)MED手術(shù)患者能夠在術(shù)后3天出院，其平均住院時間明顯低于微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)患者；（2）由于MED手術(shù)入路是通過導(dǎo)針逐級擴(kuò)張進(jìn)入，鈍性分離肌肉，不破壞肌肉的附著，從而保證了肌纖維的相對完整性，肌肉損傷愈合快，能迅速重建新的平衡，達(dá)到維持脊柱的穩(wěn)定性，并且術(shù)中僅咬除少量椎板骨質(zhì)，不會造成脊柱局部結(jié)構(gòu)失穩(wěn)。故與小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)相比更具有優(yōu)勢。

MED與微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)相比較缺點在于：（1）MED是在1.8cm 的工作通道內(nèi)操作，缺乏周圍視野，對術(shù)者的熟練操作程度相關(guān)，決定了其適應(yīng)證比較局限[11]。Jhala等[12]認(rèn)為MED是安全有效的手術(shù)，但此項技術(shù)對術(shù)者要求較高，需專門培訓(xùn)；（2）手術(shù)適應(yīng)證：并不是所有腰椎間盤突出癥均可采用MED，而要根據(jù)其實際病情選擇手術(shù)方式。張亞東[13]認(rèn)為其適應(yīng)癥為：單間隙突出、脫出和椎管內(nèi)游離為最佳適應(yīng)癥；中央型腰椎間盤突出及腰椎間盤突出合并局限性椎管狹窄或后縱韌帶鈣化為相對適應(yīng)。我們認(rèn)為對游離型患者，雙側(cè)均有數(shù)塊碎塊，且碎塊遠(yuǎn)離椎間隙平面的患者，MED手術(shù)視野較小，較難取除干凈，宜采用小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)；（3）怒張的椎管靜脈叢損傷出血是手術(shù)能否順利完成的另一個因素，有報道稱因為術(shù)野出血致使手術(shù)無法進(jìn)行，被迫改用小切口切開手術(shù)[14]。

通過對兩組治療效果的統(tǒng)計學(xué)分析，MED和微創(chuàng)小切口髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥均能取得令人滿意的治療效果，但MED相對創(chuàng)傷更小，出血更少，患者更容易接受，而且，隨著MED技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械更加完善，在鏡下可以進(jìn)行復(fù)位、固定、植骨、融合，將會發(fā)展為脊柱外科一項成熟的微創(chuàng)技術(shù)。

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