倪鳳民，宋恒平，陳睿，張皓，胡強(qiáng)

（解放軍第123院骨二科，安徽 蚌埠 233015）

RENO釘棒系統(tǒng)以其袖珍樣的結(jié)構(gòu)，天工合一的精巧，將力學(xué)的剪撐應(yīng)力巧妙的融合在器械的三個(gè)部件上，在脊柱骨折復(fù)位的操作中無需彎棒，順勢造就棒釘之間的成角固定。最大化的降低了植入物的切跡，較為滿意的完成了脊柱椎體壓縮骨折的縱向復(fù)位，穩(wěn)定了爆裂椎體的自體塑形愈合的空間，2011-05-2012-12應(yīng)用RENO釘棒系統(tǒng)治療脊柱椎體壓縮及爆裂骨折患者23例，對其復(fù)位中的別樣效能做一闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，行RENO手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定距傷后時(shí)間1～16 d，平均6.5天；受傷原因：高處墜落10例，樓梯摔下5例，摔傷6例，車禍2例；截癱指數(shù)為5和3各1例，大腿部或會(huì)陰部有神經(jīng)刺激癥狀4例，合并傷：雙尺橈骨骨折、雙跟骨骨折1例，血?dú)庑?例，椎體壓縮程度均在椎體縱徑1/2以上，住院17～128 d（因有兩例患者為工地上墜落傷，涉及勞資糾紛處理，分別住院108、128 d），平均29 d，椎管減壓加植骨8例，單純RENO復(fù)位內(nèi)固定15例。

1.2 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉后俯臥于拱形架上，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾，切開皮膚皮下，電刀逐層切開椎旁肌，取傷椎上下毗鄰椎為進(jìn)釘椎，行四釘兩棒式。將預(yù)計(jì)置釘?shù)男￡P(guān)節(jié)充分暴露，電凝止血，選擇好進(jìn)釘點(diǎn)（腰椎在進(jìn)釘椎的橫突中線與小關(guān)節(jié)間隙的連線交點(diǎn)，該點(diǎn)與進(jìn)釘椎的棘突上緣呈同一水平。即進(jìn)釘椎的上關(guān)節(jié)副突的偏頭側(cè)凹陷點(diǎn)。胸椎可將進(jìn)釘椎的翹于背側(cè)的橫突咬平，咬切面與上椎的下關(guān)節(jié)突沉降尖部交接點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)）。椎弓根鉆孔后插入mark針，C臂監(jiān)控下定位，于毗鄰患椎的上下椎兩側(cè)共植入四枚椎弓根釘，椎弓根釘一定要越過椎體前后徑的1/2，將連接塊固定于釘尾。將RENO氏棒插入連接塊側(cè)孔，利用連接塊底端內(nèi)突起與兩顆復(fù)位螺釘通過棒共同形成的三點(diǎn)使椎弓根釘位移成角，釘棒最大成角可呈30°，4個(gè)棒釘連接塊的復(fù)位螺釘要均勻擰緊，觀察傷椎復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，將椎弓根釘、連接塊、RENO氏棒一舉固定，不論椎管是否減壓，兩側(cè)橫突間均可植骨，術(shù)后引流管自傷口內(nèi)戳創(chuàng)引出負(fù)壓引流?？p合各層術(shù)畢。攝術(shù)后脊柱節(jié)段正側(cè)位片以作隨訪。

2 結(jié)果

隨訪半年～2年，壓縮骨折椎體恢復(fù) 80～95%（圖 1、圖 2），3 例術(shù)后半年～1年于本院取出內(nèi)固定，6例外院取出內(nèi)固定，1例術(shù)后15個(gè)月因?qū)W習(xí)汽車修理，頻繁彎腰，20個(gè)月內(nèi)未曾復(fù)診，發(fā)生斷釘，但盡管斷釘未取出，傷椎高度恢復(fù)80%，無特殊不適。

3 討論

3.1 Reno設(shè)計(jì)原理與手術(shù)方法Reno釘棒系統(tǒng)主體結(jié)構(gòu)：椎弓根釘、釘尾配套連接塊及金屬棒。連接塊用于插棒的側(cè)孔中部底端有一內(nèi)突起（圖3），金屬棒的末端在側(cè)孔內(nèi)擱置于突起形成一“翹板”樣，擰動(dòng)側(cè)孔上方位于連接塊突起遠(yuǎn)近兩側(cè)的任一固定螺釘時(shí)，可導(dǎo)致與連接塊緊密連接的椎弓根釘位移造成與金屬棒的成角狀態(tài)（圖4），自動(dòng)反向牽拉傷椎上下椎體，完成傷椎的復(fù)位。釘棒成角可穩(wěn)定在正負(fù)15°之間任意位置，不必?fù)?dān)心過牽而損傷脊髓。如估計(jì)牽引力不夠，可使用撐開器先將兩椎弓根釘向頭及尾側(cè)推移，再在C臂下調(diào)整連接塊側(cè)孔上方的固定螺絲加大或減小椎弓根釘?shù)某山且酝瓿蓚祻?fù)位的滿意度并鎖定金屬棒。金屬棒是處于微動(dòng)的“動(dòng)態(tài)”內(nèi)固定中，而“動(dòng)態(tài)”的內(nèi)固定更有利于傷椎的復(fù)位愈合，Reno系統(tǒng)使用時(shí)無須術(shù)中彎棒，鎖緊后的裝置中，連接塊側(cè)孔底端內(nèi)突起與兩顆復(fù)位螺釘通過棒共同形成牢固的三點(diǎn)接觸固定，但兩復(fù)位螺釘?shù)尼敿饪郯酎c(diǎn)與連接塊側(cè)孔底端的內(nèi)突起三點(diǎn)成一直線但不在一水平線，所以Reno系統(tǒng)是一微動(dòng)的動(dòng)態(tài)固定。

3.2 椎弓根釘?shù)脑O(shè)計(jì)安全性較為合理，熟練地置釘技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵Reno椎弓根釘有其獨(dú)特之處，其螺釘頭部圓鈍或者螺釘頭部有一小而圓的金屬乳頭探路，且釘身采用雙螺紋使之植入速度加快一倍。圓鈍的頭部有效的減低了次生傷的發(fā)生率。

3.3 Reno系統(tǒng)的注意事項(xiàng) （1）不同直徑螺釘采用不同顏色標(biāo)記，方便選??；（2）不可采用不同廠家不同材料混用，因?yàn)椴煌慕饘倩ハ嘟佑|會(huì)加速腐蝕，易產(chǎn)生植入物疲勞斷裂；（3）Reno系統(tǒng)只用一把配套螺絲刀便可擰動(dòng)連接塊上三顆螺釘，簡潔方便，本系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)要用自身的配套工具操作，不配套的工具混用易產(chǎn)生釘尾磨損滑絲，造成取出困難；（4）為方便順利放置金屬棒，各連接塊與椎弓根釘先要松散連接，但在擰復(fù)位螺釘前須將連接塊牢固固定于椎弓根釘；（5）椎體骨折復(fù)位固定愈合前不可加大運(yùn)動(dòng)量和負(fù)重過多。本院一般要求術(shù)后臥床8～10周，起立活動(dòng)后要戴腰圍半年。在椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定中，胸腰椎骨折比腰椎滑脫或腰椎管狹窄術(shù)后斷釘率高，取內(nèi)固定時(shí)間超過18個(gè)月斷釘率高[1]。椎體骨折愈合后要求手術(shù)取出內(nèi)置物。隨著時(shí)間的延長及活動(dòng)量的增加，內(nèi)置物與骨質(zhì)之間出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，腐蝕導(dǎo)致把持力不夠，故內(nèi)置物在9～12個(gè)月取出為宜[2]。作者及其同事建議術(shù)后6～9個(gè)月拆除內(nèi)固定。

3.4 RENO系統(tǒng)的局限性 該系統(tǒng)的連接塊沒有提拉裝置，故RENO系統(tǒng)不能應(yīng)用于腰椎滑脫及椎體錯(cuò)位的脊柱骨折，本組只用于L4以上椎體骨折，而L5骨折時(shí)下位椎弓根釘要固定于骶1椎，且骶椎由于是五椎一體，上棒后很難使釘棒成角，且由于腰骶角存在，不彎棒棒體很難插入連接塊側(cè)孔，即使骶1置釘方向?qū)?zhǔn)骶骨岬，也很難使釘棒成角形成復(fù)位剪力。同時(shí)由于釘棒成角只有30°，且兩顆復(fù)位螺釘其釘尖的扣棒點(diǎn)不在同一水平面，因而不適合騎跨多節(jié)段（2-3個(gè)）的椎體壓縮性骨折。金屬棒過長，難以產(chǎn)生有效的“翹力”促使椎弓根釘位移成角達(dá)到傷椎復(fù)位目的。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

圖3 連接塊 側(cè)孔內(nèi)有一突起

圖4 RENO釘棒完全撐開，成角30°

[1]陶文明，彭昊，廉凱.胸腰椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后螺釘斷裂的原因分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21（4）：397-399.

[2]吳李勇，范明星，陳貞，等.椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折術(shù)后螺釘斷裂原因分析[J].頸腰痛雜志，2013，34（3）：192-195.