李德亨 ，劉金龍 ，李洋 ，徐海棟 ，王與榮 ，毛廣平

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002；2.江蘇省啟東市人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226200）

寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位這一概念最早由Corner于1907年報(bào)道。1968年Wortzman將其命名為寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)-固定，Grisel's綜合征、自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位、寰樞椎不完全脫位等都是對該病的稱謂。Fielding[1]于1977年將本病分為四型。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)門診醫(yī)生對該病認(rèn)識不清，存在漏診、誤診及過度診斷的現(xiàn)象，甚至導(dǎo)致糾紛的產(chǎn)生。希望通過對以往進(jìn)行的研究總結(jié)及近些年的熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論，以尋求更合理的診斷與治療方法供臨床醫(yī)生參考。

1 寰樞關(guān)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.1 寰椎為第1頸椎，特點(diǎn)為無下頸椎典型椎體、棘突、關(guān)節(jié)突，而是由前弓、后弓及兩側(cè)的側(cè)塊構(gòu)成的骨性環(huán)狀結(jié)構(gòu)。兩側(cè)塊的上下方有關(guān)節(jié)面，上與枕骨，下與樞椎構(gòu)成寰枕和寰樞關(guān)節(jié)。樞椎為第2頸椎，椎體上有圓柱狀突起稱為齒狀突，根部較細(xì)為齒突頸，其前后各有橢圓形前、后關(guān)節(jié)面。樞椎椎體較小，無上關(guān)節(jié)突，齒狀突基底部兩側(cè)有略微凸起的關(guān)節(jié)面，與寰椎相關(guān)節(jié)。寰樞關(guān)節(jié)由四個(gè)關(guān)節(jié)組成，兩個(gè)是寰椎側(cè)塊的下關(guān)節(jié)面與樞椎兩側(cè)的兩個(gè)上關(guān)節(jié)面組成的寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，另外兩個(gè)為齒狀突分別與寰椎前弓及橫韌帶構(gòu)成的寰齒前、后關(guān)節(jié)。其中橫韌帶連接于寰椎兩側(cè)側(cè)塊，其前方為齒狀突，后方為脊髓。橫韌帶為一質(zhì)韌的束帶狀結(jié)構(gòu)，呈“十”字形，除橫形束帶纖維外，較小的垂直束帶附著于齒狀突后方上、下處。此韌帶是一重要系帶結(jié)構(gòu)，限制齒狀突在寰椎骨環(huán)的前1/3內(nèi)，使寰齒前間隙保持在正常范圍內(nèi)，維持著寰樞椎間的靜態(tài)與動態(tài)穩(wěn)定。翼狀韌帶位于寰椎橫韌帶的前上方，附著于齒狀突后部至枕骨大孔兩側(cè)外緣，限制頭部的旋轉(zhuǎn)及屈曲。枕頸部屈伸運(yùn)動時(shí)若遭受以齒狀突為軸向的旋轉(zhuǎn)暴力，翼狀韌帶容易斷裂。寰椎橫韌帶、翼狀韌帶共同維持寰樞關(guān)節(jié)的正?；顒?，是保證頸部正?；顒幼钪匾膬蓷l韌帶。另外，寰椎兩側(cè)側(cè)塊的外側(cè)為三角形的橫突，橫突孔位于橫突基底部偏外，其間有椎動脈通過，且與樞椎橫突孔不在一縱軸線上，椎動脈在寰樞段形成彎曲，旋頸時(shí)可能造成部分管徑狹窄，當(dāng)頸椎病等部分疾患情況下可能引起椎-基底動脈供血不足。寰椎后弓下面緊靠側(cè)塊處有較淺的溝槽與樞椎椎弓根上切跡相合形成椎間孔，有C2脊神經(jīng)通過。

1.2 AARS發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

寰樞關(guān)節(jié)是脊柱中最靈活的運(yùn)動功能單位，協(xié)調(diào)完成頸椎50%的旋轉(zhuǎn)功能，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。目前AARS的病因仍不十分明確，一般與多種因素有關(guān)。先天發(fā)育畸形、頸部外傷、上呼吸道感染[2]及強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等因素可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛甚至斷裂，使其原有的功能減弱或喪失，當(dāng)寰椎旋轉(zhuǎn)時(shí)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，即使輕微外力下也可造成半脫位。而近年來，有學(xué)者報(bào)道，全麻時(shí)患者頭部的過度旋轉(zhuǎn)也是造成該病的原因之一[3，4]。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道本病好發(fā)于兒童，原因是兒童寰樞關(guān)節(jié)間韌帶及頸部肌肉發(fā)育不完全，寰樞關(guān)節(jié)囊薄弱，此外兒童頭部較大也是病因之一。本病主要表現(xiàn)：（1）旋轉(zhuǎn)交鎖固定所出現(xiàn)的特有體征，即斜頸畸形、頸部僵直、疼痛、旋轉(zhuǎn)功能受限，典型體征為頸部“雄性知更鳥”姿勢；（2）頸段脊髓受壓迫癥狀，即四肢無力、感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)等，甚至呼吸功能障礙；（3）椎-基底動脈缺血癥狀，其供血不足所導(dǎo)致的眩暈、惡心、嘔吐等。

1.3 AARS的影像診斷

1.3.1 X線的診斷

起初對寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察研究認(rèn)為頸部處于中立位時(shí)寰樞關(guān)節(jié)對稱，兩側(cè)LADI對等。研究表明，正常人存在兩側(cè)LADI不對等現(xiàn)象，但此種不對等的差值處在一定的范圍內(nèi)。張佐倫等[9]通過對100例正常志愿者寰樞關(guān)節(jié)張口位X線片進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)56%的志愿者兩側(cè)LADI不對等，VBLADI（兩側(cè)LADI差值絕對值）范圍在0～7 mm，VBLADI＞5 mm 的占 5%；而診斷為本病的患者VBLADI在0～9 mm，平均 3.6 mm，VBLADI＞3 mm 的占 59%。劉春枝等[10]通過對21例AARS的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)全部病人VBLADI均＞2 mm，平均3.2 mm，由此提出 VBLADI＜2 mm診斷本病無意義?？梢园l(fā)現(xiàn)在正常人中兩側(cè)LADI不對等的概率其實(shí)并不小，甚至達(dá)到75%以上[11]。臨床工作中對于可疑患者拍攝張口位X線片后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)LADI不對等即診斷為半脫位，這是不恰當(dāng)?shù)?，可能存在著誤診現(xiàn)象。雖然正常人中存在兩側(cè)LADI不對等現(xiàn)象，但 VBLADI＜2 mm，而旋轉(zhuǎn)半脫位患者VBLADI多＞2 mm。此后陳育春等[12]通過大樣本的CT重建也證實(shí)了這一點(diǎn)，故VBLADI大小比兩側(cè)LADI不對等更有診斷價(jià)值。我們認(rèn)為正常狀態(tài)與病理狀態(tài)下的VBLADI存在定范圍內(nèi)的交叉現(xiàn)象，需結(jié)合臨床癥狀及其他檢查進(jìn)一步鑒別。為排除投照體位不正的影響，F(xiàn)ielding[13]提出僅僅依靠中立位時(shí)LADI左右不對等，不能作為本病診斷依據(jù)，必須加照頭向左或向右旋轉(zhuǎn)15°張口位片，若此時(shí)兩側(cè)LADI不對稱仍存在，則診斷成立。但此后Lee[14]用同樣方法對11名正常人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)正常人也可符合該標(biāo)準(zhǔn)，因此Fielding的診斷標(biāo)準(zhǔn)被質(zhì)疑。此外，寰樞關(guān)節(jié)面錯(cuò)動交鎖也是寰椎旋轉(zhuǎn)半脫位的X線的重要依據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，張口位X線片僅僅作為排除該病的手段之一，其診斷價(jià)值已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如 CT、MRI。

1.3.2 CT的診斷

對于病情較重，搬動和張口困難的患者應(yīng)選擇CT掃描檢查，CT能快速、清晰地成像，避免投照角度、結(jié)構(gòu)重疊等因素的影響，更好的顯示關(guān)節(jié)間隙、寰枕、寰樞間的旋轉(zhuǎn)位置關(guān)系及周圍肌肉的發(fā)育狀況。目前CT已作為診斷該病的首選檢查。

1.3.2.1 頸部旋轉(zhuǎn)后兩側(cè)LADI變化正常人群中存在著雙側(cè)LADI不對稱現(xiàn)象，即使在頭部旋轉(zhuǎn)后LADI的變化與患者的差異也無明顯規(guī)律性[15]。崔巍等[16]對240例正常人進(jìn)行CT掃描，發(fā)現(xiàn)85%兩側(cè)LADI不對稱，各年齡段、男女組之間兩側(cè)LADI不對稱陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往的研究表明，僅僅依靠雙側(cè)LADI不對稱不能診斷為本病，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步診斷。當(dāng)懷疑本病時(shí)，可使患者旋頸，并行CT掃描，若寰樞間異常關(guān)系不變，則是診斷本病的重要依據(jù)，同時(shí)也是與肌性斜頸相鑒別的依據(jù)[17]。這與Fielding[13]提出的診斷基本符合。當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生旋轉(zhuǎn)半脫位時(shí)，雖然CT提示頸部旋轉(zhuǎn)前后寰樞間異常關(guān)系不變，但頸部仍可輕度旋轉(zhuǎn)，這種情況主要是由于頸部其他節(jié)段的輕微旋轉(zhuǎn)來代償，如寰枕關(guān)節(jié)、下位頸椎的輕微旋轉(zhuǎn)等。

1.3.2.2 寰樞椎旋轉(zhuǎn)角度 McGuire等[18]認(rèn)為寰樞椎在左右最大旋轉(zhuǎn)角度時(shí)的CT掃描是診斷本病的最好方法。Mónckeberg[19]通過40例無癥狀成人進(jìn)行最大旋頸CT掃描，得出寰樞椎平均旋轉(zhuǎn)角度為 74°～81°，平均 79°，向一側(cè)旋轉(zhuǎn)的平均角度為 36°～43°，平均 38°。然而I型寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位時(shí)，寰齒前間距 ADI＜3 mm，其頸部旋轉(zhuǎn)角度往往發(fā)生于正常生理旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)。Persson A[20]等通過對尸體標(biāo)本進(jìn)行CT掃描研究證實(shí)Fielding I型往往是一種生理性的旋轉(zhuǎn)活動，Mónckeberg 等[18]同樣認(rèn)為可以將Fielding I型視為正常運(yùn)動范圍內(nèi)的旋轉(zhuǎn)固定。單純依靠靜態(tài)CT給我們診斷帶來了困擾，李貴林等[15]等通過對30例正常人、5例新鮮尸體標(biāo)本、16例診斷為I型寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定的患者行寰樞椎相對旋轉(zhuǎn)角度范圍測量，結(jié)果 三 組 分 別 為 53.7°～87.3°、52.8°～86.2°、0°～9.8°，患者組與正常組之間相對旋轉(zhuǎn)角度有顯著性差異。有學(xué)者[21]提出正常人寰樞椎相對旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)＜8°，小于8°者，結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮本病，相對旋轉(zhuǎn)角度越小，臨床癥狀越重越典型。當(dāng)患者寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度小于其正常參考范圍時(shí)，在排除肌肉痙攣、旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛等其他可能導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度變小的因素后，就可以做出初步診斷。臨床上除了一些外傷后旋轉(zhuǎn)固定（頸部活動嚴(yán)重受限，寰樞椎相對旋轉(zhuǎn)角度常常在10°以內(nèi)）的患者，還存在一類無明顯頸部活動受限及神經(jīng)損傷癥狀的患者，雖然其頸部不能回到中立位，但并未出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)固定的現(xiàn)象，反而頸部旋轉(zhuǎn)范圍較正常時(shí)偏大，CT三維重建提示寰樞椎最大旋轉(zhuǎn)角度范圍超出正常范圍，這可能是因?yàn)橐頎铐g帶損傷或斷裂后，頸部側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)范圍增大所致，該種情況下，在排除先天畸形等因素影響下，也可以做出診斷。

1.3.2.3 寰樞關(guān)節(jié)接觸面積 正常人頸部處于正中位置時(shí)，寰樞關(guān)節(jié)面對合完整、接觸充分，寰樞關(guān)節(jié)的接觸面積此時(shí)最大，其他任何位置均使寰樞關(guān)節(jié)接觸面積減小[22]。當(dāng)頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)，寰椎相對于樞椎車輪樣旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面接觸面積減小，此時(shí)輕微外傷即易造成AARS。Villas[23]通過CT掃描認(rèn)為正常兒童在生理旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)旋頸所出現(xiàn)的關(guān)節(jié)面接觸面積減小程度最大為74%～85%。M?nckeberg等[19]對40例無癥狀成人在最大旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下CT掃描，并通過線性方法和數(shù)字方法得出寰樞關(guān)節(jié)接觸面積減少百分比分別為42.4～85.7%（平均70%）和67%～83%（平均71%）；且認(rèn)為對于頸椎旋轉(zhuǎn)問題及AARS存在過度診斷和過度治療。對于診斷本病來說測量旋轉(zhuǎn)角度及寰樞關(guān)節(jié)接觸面積減少是非常有用的辦法。Fielding等[1]則認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)面接觸面積減少至80%即可診斷為AARS。故寰樞關(guān)節(jié)面接觸面積減少值也可作為本病診斷的參考依據(jù)之一。

1.3.2.4 CT三維重建特有征象 CT三維重建技術(shù)可以行冠狀位、矢狀位、軸位重建，任意角度、斜面或者曲面重建圖像都能很好的觀察寰樞關(guān)節(jié)，比普通CT能夠獲得更多的信息，能夠很好的觀察寰樞椎關(guān)節(jié)面有無旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位、兩側(cè)LADI是否對稱及寰樞椎先天變異[24.38.39]等一些特有征象。因部分患者外傷后頸部疼痛，不一定都可以進(jìn)行旋轉(zhuǎn)功能位掃描，強(qiáng)行旋頸有引起并發(fā)癥可能。Pang D[25]認(rèn)為CT三維重建是診斷AARS的最有價(jià)值手段。因此，我們可以觀察患者靜態(tài)CT三維重建圖像以尋找該病的診斷依據(jù)。崔巍等[16]提出診斷該疾患特有CT征象：（1）軸位顯示一側(cè)LADI圖像呈傘形改變；（2）冠狀位寰樞椎兩側(cè)結(jié)構(gòu)不對稱；（3）冠狀位寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位。因此對臨床有相關(guān)癥狀的患者應(yīng)做CT檢查并三維重建，以利于多方位觀察。

1.3.3 MRI的診斷

作為一項(xiàng)具有較高技術(shù)含量的系統(tǒng)工程，地基基礎(chǔ)樁的檢測需注重以下控制因素：（1）充分了解工程施工的具體情況；（2）熟悉承載力儀器設(shè)備的操作方法，并能通過規(guī)范的流程進(jìn)行操作；（3）通過認(rèn)真的檢測，獲得真實(shí)有效的檢測結(jié)果。唯有如此，才能獲得地基承載力的真實(shí)情況，保證工程施工質(zhì)量。本文結(jié)合工程實(shí)例，對地基單樁承載力情況進(jìn)行測試，探究其檢測方法。

MRI對顯示骨性結(jié)構(gòu)不如X線及CT，其優(yōu)勢在于軟組織對比度高、多方位成像，可清晰顯示寰樞關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎管、脊髓等情況。能直觀、全面、清晰地顯示寰樞椎損傷、不穩(wěn)的病理結(jié)構(gòu)。寰樞關(guān)節(jié)的韌帶主要包括橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶、前縱韌帶等。這些結(jié)構(gòu)的損傷在DR和CT檢查中顯示不清晰，而MRI可補(bǔ)充它們的不足。橫韌帶是維持寰樞椎穩(wěn)定性的最重要結(jié)構(gòu)，其斷裂可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動和軸位旋轉(zhuǎn)運(yùn)動范圍增大，相對樞椎向前移位。MRI可精確顯示寰椎橫韌帶結(jié)構(gòu)是否完整，對判斷寰樞椎不穩(wěn)有很高價(jià)值。橫韌帶在MRI上常表現(xiàn)為緊貼齒狀突后部、附著于寰椎兩側(cè)塊的條狀低信號影，中央部稍寬，兩側(cè)稍窄，輪廓光滑，與周圍信號略高的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、信號更高的脂肪及椎管內(nèi)腦脊液形成鮮明對比。若韌帶斷裂，可見低信號影中斷，斷裂處因水腫而呈稍高信號。Krakenes等[26]提出當(dāng)橫韌帶信號增強(qiáng)、局部不連續(xù)或是輪廓不清等情況，則提示韌帶損傷，若僅出現(xiàn)韌帶增粗，而信號強(qiáng)度不變，則屬正常變異。在寰樞椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動中，翼狀韌帶具有限制寰樞椎過度旋轉(zhuǎn)和側(cè)傾的功能。如果翼狀韌帶發(fā)生損傷則可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)以及側(cè)方脫位。郝彩仙等[27]通過對正常人頭顱MRI研究結(jié)果顯示翼狀韌帶在MRI上特點(diǎn)為均勻的低信號影且兩側(cè)對稱。翼狀韌帶損傷后，MRI顯示韌帶信號增強(qiáng)，輪廓模糊不規(guī)則；若其撕裂，則韌帶連續(xù)性中斷，厚度減小。Fuentes S[28]曾報(bào)道MRI可顯示翼狀韌帶撕裂時(shí)T1WI表現(xiàn)為翼狀韌帶表面形態(tài)及信號不連續(xù)，橫斷面上可以清楚的發(fā)現(xiàn)當(dāng)寰椎右旋時(shí)左側(cè)翼狀韌帶撕裂，反之則為右側(cè)撕裂。

對于本病Fielding與Hankings[1]的分型中除Ⅰ型外，Ⅱ型以上均有橫韌帶或同時(shí)其它輔助韌帶損傷，MRI不僅可清晰地顯示導(dǎo)致寰樞椎失穩(wěn)狀態(tài)下的骨性結(jié)構(gòu)異常、韌帶損傷，而且可顯示局部炎癥等病變范圍及其與周圍組織的關(guān)系，還可以判斷脊髓受壓部位和程度，對診斷寰樞椎不穩(wěn)及指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

2 治療方法

2.1 治療目的

AARS的主要是復(fù)位和穩(wěn)定，使臨床癥狀消失，頸部活動恢復(fù)。目前認(rèn)為保守治療成功標(biāo)準(zhǔn)為頸部能夠無痛旋轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查示兩側(cè)側(cè)塊對稱，過伸過屈位不應(yīng)該存在不穩(wěn)定。閆金玉等[29]對56例診斷為本病的兒童進(jìn)行治療，提出本病臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)為頸部活動恢復(fù)正常，疼痛消失，頸椎外觀無畸形，影像學(xué)檢查提示寰齒間隙恢復(fù)。

2.2 治療的主要方法

包括對癥治療、制動固定、牽引、手法復(fù)位及手術(shù)。對于感染引起本病的患者，抗感染治療必須徹底。制動及牽引復(fù)位為治療首選，對于發(fā)病時(shí)間＞1周且無神經(jīng)癥狀患者可采用費(fèi)城頸托或者頸胸石膏固定使寰樞關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉等其他軟組織炎癥水腫消退從而達(dá)到治愈效果。時(shí)間超過1周或者有神經(jīng)癥狀的患者可給予牽引復(fù)位，主要包括枕頜帶和顱骨牽引，其中又以前者為主。患者可首先嘗試進(jìn)行枕頜帶牽引，文獻(xiàn)報(bào)道牽引起始重量成人2～4 kg、兒童 0.5～2 kg，時(shí)間為 3～4 周，牽引過程中攝片檢查，根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整重量并維持牽引，若復(fù)位滿意可在牽引結(jié)束之后采用頸托或頸胸支具繼續(xù)固定2～4個(gè)月，若復(fù)位不滿意可調(diào)整牽引重量再試或改用顱骨牽引，再不湊效者考慮手術(shù)治療。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)對患者牽引重量不宜過大，牽引起初患者出現(xiàn)舒適感（例如“手套”樣感覺的減輕），但隨著時(shí)間的推移，牽引過程中枕頜帶會造成患者下頜處皮膚疼痛甚至破損，造成厭惡感，從而影響治療效果。劉康妍等[30]通過對照研究表明，給予對癥治療使軟組織炎癥水腫消退后，給予手法復(fù)位治療比單純牽引更能有效恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)面的解剖移位，且對減輕或消除腦血管、神經(jīng)及頭面五官癥狀，有更好的療效。在國外，Pilge H[31]報(bào)道了1例罕見的非外傷原因患者，給予全麻肌肉松弛狀態(tài)下手法復(fù)位，復(fù)位后頸托固定2周。同時(shí)治療過程中給予預(yù)防性使用抗生素，取得的良好效果，縮短了治療時(shí)間，但因其病例數(shù)量較少，故對于該種方法可行性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。不是所有的患者都可行手法復(fù)位，外傷引起的上頸椎不穩(wěn)、骨折和嚴(yán)重脊髓壓迫及寰樞關(guān)節(jié)發(fā)育畸形等為手法復(fù)位的禁忌癥，因寰樞關(guān)節(jié)位于上頸段，離延髓較近，若強(qiáng)行復(fù)位會導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命[32.33]。故手法復(fù)位應(yīng)嚴(yán)格把握禁忌癥，熟練掌握手法復(fù)位技巧，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（申明：筆者在此對該疾患不提倡手法復(fù)位、推拿、按摩等治療方法，以免操作不當(dāng)而加重病情）。本病發(fā)生率較低，盡早診斷可以影響治療效果[34，35]。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，本病治療效果與病程時(shí)間成反比，Phillips和Hensinger[36]以本病患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)提出一套治療方案，見表1。

表1 出現(xiàn)AARS癥狀的時(shí)間及對應(yīng)處理方法

總之，目前AARS的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，近期研究表明，對于本病存在著過度診斷和過度治療的現(xiàn)象，所以對可疑患者單純行X線片檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，有條件的患者可行CT三維重建及MRI檢查，除了傳統(tǒng)的觀察兩側(cè)LADI是否對稱外，測量VBLADI大小、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度及寰樞關(guān)節(jié)面接觸面積也是診斷本病行之有效的辦法，不僅如此，CT三維重建上也可以觀察到寰樞關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)交鎖等征象，在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，一般不難診斷。對于治療方面，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病原因、病程持續(xù)時(shí)間、病情嚴(yán)重程度等采取相對應(yīng)治療措施，避免延遲及過度治療。

由表1見，對于本病或懷疑本病的患者應(yīng)當(dāng)早期積極采取治療。對伴有神經(jīng)壓迫癥狀、脊髓損傷、橫韌帶損傷及寰樞椎骨折的患者，需要采取手術(shù)治療以維持寰樞椎穩(wěn)定。Fielding[37]提出本病的手術(shù)治療指征為：（1）有神經(jīng)損害；（2）寰椎有相對于樞椎的前脫位；（3）畸形3個(gè)月以上而后獲得并維持復(fù)位；（4）試行頸部制動6周的保守治療后畸形復(fù)位。手術(shù)方法主要包括：（1）寰樞椎融合術(shù)，例如C1-2椎弓根螺釘技術(shù)、Gallie技術(shù)、Magerl螺釘技術(shù)等；（2）經(jīng)口腔前路鋼板內(nèi)固定術(shù)等。AARS多由外傷導(dǎo)致，發(fā)病較急，而對于病程長、易復(fù)發(fā)的旋轉(zhuǎn)半脫位患者的治療來說，仍然存在爭議。傳統(tǒng)后路C1-2融合術(shù)是一種被廣泛采用的治療方法，其手術(shù)方式多樣。然而，近些年來，有學(xué)者[38.39]提出樞椎關(guān)節(jié)面畸形是造成復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，認(rèn)為通過Halo架裝置固定可以重塑樞椎關(guān)節(jié)面畸形以阻止復(fù)發(fā)，且可以避免手術(shù)、減少創(chuàng)傷。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，注意避免過度治療[19]。除此之外，本病患者入院前處理也很重要[40]，對于一些頸部旋轉(zhuǎn)固定、出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如“手套”樣感覺的病人，在運(yùn)送過程中切勿強(qiáng)行糾正頸部過度旋轉(zhuǎn)，應(yīng)先給予支具固定頸部，令患者在最小痛苦體位下送至就近醫(yī)院，從而避免產(chǎn)生神經(jīng)損傷癥狀或令原有的神經(jīng)損傷癥狀加重。

3 預(yù)后

AARS患者的預(yù)后與橫韌帶松弛及損傷程度、病程時(shí)間、相關(guān)骨折嚴(yán)重程度有關(guān)。目前文獻(xiàn)中對這一疾病群體的預(yù)后介紹較少，主要包括：（1）復(fù)發(fā)問題 Phillips[36]等認(rèn)為病情嚴(yán)重、病程長、感染控制不佳的患者復(fù)發(fā)較為常見，并提出本病Fielding-Hankings[1]II型及III型復(fù)發(fā)率較高，而I型患者較少或不會復(fù)發(fā)；（2）頸部旋轉(zhuǎn)功能丟失 寰樞關(guān)節(jié)是脊柱中最靈活的運(yùn)動功能單位，協(xié)調(diào)完成頸椎50%的旋轉(zhuǎn)功能，旋轉(zhuǎn)半脫位后的患者保守治療或手術(shù)治療后頸部會丟失部分旋轉(zhuǎn)功能。但Fielding等[37]發(fā)現(xiàn)頸部旋轉(zhuǎn)功能受限比預(yù)想的要輕，并且與年齡有關(guān)。20或小于20歲的患者旋轉(zhuǎn)功能平均丟失13%，20～40歲為25%，40歲以上為28%；（3）后遺癥 部分患者經(jīng)治療后仍會遺留頸部疼痛、神經(jīng)功能損傷等癥狀，其中部分患者實(shí)際上是由于原發(fā)病癥狀，如類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、頑固性咽喉炎、頸椎病等引起，關(guān)于同時(shí)合并脊髓、神經(jīng)損傷患者，可能遺留神經(jīng)功能的不全恢復(fù)，本病脊髓損傷發(fā)生率約為16%[41]，嚴(yán)重的脊髓損傷可因呼吸功能衰竭而導(dǎo)致死亡，但該類患者相對較少。

4 預(yù)防

針對發(fā)病機(jī)制而采取相關(guān)措施，主要有以下幾點(diǎn)：（1）積極預(yù)防和控制上呼吸道感染如咽喉炎、感冒等，并注意口腔衛(wèi)生；（2）避免外傷，尤其是兒童打鬧時(shí)本病發(fā)生率較高；（3）控制不良習(xí)慣，如忌辛辣、戒煙、戒酒，避免長時(shí)間低頭伏案工作等；（4）加強(qiáng)頸部肌肉功能鍛，尤其對于一些頸部術(shù)后病人特別重要；（5）“落枕”或其他因素導(dǎo)致頸部不適情況下，避免暴力推拿[42]；（6）加強(qiáng)寰樞關(guān)節(jié)先天發(fā)育畸形的篩查。（7）全麻手術(shù)時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意患者頸部位置，尤其對于兒童，切勿使頸部過度旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致本病的發(fā)生。

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