管晨彤,王慶章,張海霞,張立瑤
(山東淄博市中心醫(yī)院針灸推拿科,山東 淄博 255036)
目前椎間盤源性疼痛的微創(chuàng)介入治療已廣泛運用于臨床,尤其針對頸、腰椎間盤突出癥所使用的例如激光、臭氧以及射頻的治療方式更為普遍,且穿刺方式大致相同,采用合理的穿刺操作直達靶點至關重要。使用CT引導下穿刺故為準確[1],但因CT機器成本較高等原因受到限制無法普遍使用。
我科在對腰椎間盤突出癥病人使用“經皮激光椎間盤減壓術”治療過程中,發(fā)現(xiàn)經術前平面測量(運用三角函數(shù))CT片和X線片等影像資料得出相關數(shù)值以及使用自制量角器后直針穿刺,操作準確率明顯提高,現(xiàn)將其分述如下:
腰椎責任間盤多發(fā)生于低位腰椎間隙,可根據(jù)腰椎椎間隙平面與脊柱縱軸所成角度分為直角型和非直角型,前者常見于L3-4或L4-5節(jié)段,后者以L5-S1節(jié)段較典型。
此型的測量較為簡單,如圖1示。
在CT片上選好C點(靶點),用直尺測量并根據(jù)CT片比例尺換算出實際AC(靶點到達背側皮膚的垂直距離)長度,由C點經一側的下位椎體上關節(jié)突外緣向皮膚引出BC線,用量角器測出∠α的度數(shù)而后知∠β,根據(jù)AB=AC/tan∠β(如圖2),圖2就可以算出皮膚穿刺點B點旁開后正中線的距離,使用穿刺針沿呈∠β的自制量角器并垂直于身體縱軸的方向穿刺即可。其中A點的定位是重要的,拍片時體位盡量保證與術中穿刺體位相同,并用金屬物在L4和L5椎體棘突間定位,以確定L4-5椎間隙在皮膚上的投影-A點并標記。
圖1
圖2
圖3用上法可以測出L5-S1間隙中△ABC的所需數(shù)值,因其屬于非直角型,無法用上法直接穿刺,故先從C點向背側身體縱軸引一垂線CD,圖4可量出∠ACD(∠β)的角度,即構成了如圖5所示。圖5的一個椎體模型,目的是算出∠γ(∠DBC),根據(jù)三角函數(shù)可列出sin∠γ=CD/BC=(cos∠β*AC)/(AC/cos∠α)=cos∠β*cos∠α,故∠γ=sin-1(cos∠β*cos∠α)。故穿刺針從B點呈∠γ沿BD的投影方向進入到C點完成穿刺。若確定BC線后有經過髂骨而被阻擋,可通過改變AD的長度并結合上述測算方法來確定新的B點。
圖3
圖4
圖5
腰椎介入治療通常是在C臂下通過術者的主觀判斷進行穿刺角度和深度的調整操作,腰椎的曲度也因人而異,若是沒有客觀數(shù)據(jù)和標志物常會因靶點位置不滿意而多次攝片、多次退針損傷周圍組織、觸及神經根或穿刺失敗等情況。
腰椎間盤突出癥中L4-5和L5-S1兩個節(jié)段最常發(fā)病且具有代表性,前者的椎間隙平面相對垂直于身體的縱軸,后者的椎間隙平面明顯不垂直于身體的縱軸,故在穿刺時兩者角度變換很大,后者常因髂后上棘過高或骶翼的阻擋等而增加穿刺難度。雖然可以將穿刺針彎成弧形[2],但穿刺時仍受術者主觀判斷的影響,有人也曾使用側方和側前方入路[3]進行穿刺成功,但筆者認為后側方入路直針穿刺更容易接受和掌握。筆者通過上述平面測量并配以自制量角器后穿刺,極大提高了穿刺成功率,避免了對周圍組織不必要的損傷,減少了攝片次數(shù),實用性較強。
[1]馮安明,吳平,姜興鵬.CT或C臂導引下雙點經皮激光椎間盤減壓術治療椎間盤突出癥[J].放射學實踐,2009,24(10);1148-1150.
[2]徐霖,施靈波,李小力,等.小角度彎針法介入治療腰5-骶1椎間盤突出癥[J].中國介入影像與治療學,2007,4(1);8-10.
[3]畢萬利,武樂斌,趙鵬,等.CT導引下多途徑經皮激光減壓術治療L5-S1椎間盤突出[J].實用放射學雜志,2007,23(8);1086-1089.