許成君

（山東臨沂市第四人民醫(yī)院，山東 臨沂 276005）

急慢性腰痛是臨床常見多發(fā)病，輕者影響工作，重者失去工作能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，這是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題[1]。為解決這一現(xiàn)象，近年來，微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的方法頻多，但是單純的一種療法都有其弊端，如射頻消融術(shù)可臨時(shí)緩解疼痛，卻無法使突出的椎間盤消除，而以往常規(guī)劑量的膠原酶盤內(nèi)注射，雖能溶解突出的椎間盤，但椎間盤的快速膨脹引起的劇烈疼痛無法解決，使患者無法接受。我科自2009-03-2011-03對(duì)600例腰椎間盤突出癥患者，行射頻聯(lián)合50單位膠原酶盤內(nèi)治療和單純盤內(nèi)射頻消融術(shù)治療，進(jìn)行臨床對(duì)照性研究，以探討更好的微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的新技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組600例，男330例，女270例；年齡18～66歲，平均年齡37.1歲；病程3日～5年；病變部位L3-S1間盤，其中 L3-4126例、L4-5264例、L5-S1210例；從病史、臨床表現(xiàn)和影像資料，排除腰椎滑脫、脊柱不穩(wěn)、腰椎管骨性狹窄、頰部裂、伴有終板Modic改變的椎間盤退變、腰椎占位、腰椎結(jié)核等疾病。從影像學(xué)觀察，均為包容型腰椎間盤突出癥，突出物分別在4～7 mm之間，最小4 mm、最大7 mm；有412例患者椎間隙的高度發(fā)生了變化，是正常高度的2/3，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相一致；所有患者均有腰臀部疼痛或腰及下肢疼痛、麻木，無下肢癱瘓及大小便功能障礙，隨機(jī)分為A、B兩組，A組為射頻聯(lián)合50單位膠原酶溶解術(shù)組，B組為單純射頻消融術(shù)組；每組各300例，兩組均在治療前行VAS評(píng)分。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均在治療前晚口服舒樂安定2 mg，術(shù)前30 min，A組肌注地塞米松5 mg、苯巴比妥鈉0.1g；B組肌注苯巴比妥鈉0.1g。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）定位消毒、鋪洞巾后，在C型臂引導(dǎo)下取射頻穿刺針進(jìn)行椎間盤內(nèi)穿刺：俯臥位，腹部墊枕，減少腰椎前凸。進(jìn)針點(diǎn)定位于責(zé)任間盤椎旁8～10 cm處，取椎間盤患側(cè)斜位透視，針體與皮膚呈45°角，針尖斜對(duì)上關(guān)節(jié)突前緣，椎間隙的中點(diǎn)，穿入椎間隙中后1/3處。其中L3-4、L4-5椎間盤穿刺時(shí)，L5椎體上關(guān)節(jié)突尖端對(duì)準(zhǔn)L4椎體下終板線的中后1/3交點(diǎn)位置，進(jìn)針方向位于上關(guān)節(jié)突前緣，椎間隙的中點(diǎn)，在“安全三角”內(nèi)；L5-S1椎間盤穿刺時(shí)，必須充分顯示出由L5椎體的下終板、S1上關(guān)節(jié)突前緣和髂骨翼頂部構(gòu)成的三角區(qū)，進(jìn)針方向位于三角區(qū)內(nèi)，L5-S1椎間隙的中點(diǎn)。局麻后，以椎間盤穿刺最短投影法為原則，采用共軸技術(shù)，使射頻穿刺針沿X線光束方向進(jìn)入椎間盤。進(jìn)針過程中注意詢問患者是否出現(xiàn)下肢放射痛，避免損傷脊神經(jīng)前支。理想的針尖影像位置應(yīng)是正位片上在椎間隙的中點(diǎn)內(nèi)、越過椎弓根的內(nèi)緣而不超過棘突連線，側(cè)位片上位于椎間隙中后1/3處，不超過椎體后1/4，穿刺成功后，拔出穿刺針芯，然后將匹配的電極置入穿刺套管針內(nèi)，嚴(yán)格按照射頻儀操作規(guī)程開機(jī)操作，給與一定頻率（50 Hz）和電流（0.1 mA）的生理刺激，若測(cè)試電壓在正常范圍之間變化，患者無不適感，可證明毀損區(qū)內(nèi)無感覺神經(jīng)存在；再予一定頻率（2 Hz）和電流（1.0 ma）的生理刺激，若測(cè)試電壓在正常范圍之間變化，患者下肢無肌肉收縮等不適感，可證明毀損區(qū)內(nèi)無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在，確認(rèn)電極針在指定位置后，分別采用60°C、70°C、80°C、90°C 和 95°C，每一個(gè)溫度點(diǎn)測(cè)試 20 秒，如無異常，在95°C溫度點(diǎn)上行90秒3次射頻治療，在治療過程中可復(fù)制出患者的疼痛癥狀，如果疼痛癥狀沒有復(fù)制出，可適當(dāng)調(diào)整穿刺針的位置，適當(dāng)追加即可。治療結(jié)束后，B組將射頻針退出創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。A組在完成B組治療后，留置射頻穿刺針8～10 min后，旋轉(zhuǎn)射頻穿刺針斜口對(duì)準(zhǔn)突出物方向，并退針少許，注歐乃派克造影劑0.5 mi，C臂觀察造影劑流向突出的椎間盤（圖1），5 min后注射50 u膠原酶溶液0.5 ml，觀察患者無異常，將射頻針退出，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，送回病房，用一次抗生素，囑患者仰臥4 h后可行自由睡姿，48 h后可下床活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定

所有患者均行治療后1、6、12個(gè)月通過復(fù)診、電話隨訪方式，采用治療前后患者自身對(duì)照觀察，治療后1、6、12個(gè)月的腰及下肢疼痛程度，以視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)定。臨床療效用改良的MacNab評(píng)價(jià)方法[2]：（1）顯效為癥狀基本消失，工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)，VAS評(píng)分≤3；（2）有效為偶有腰部不適及下肢疼痛，工作無限制，一般情況下無需特出治療，VAS評(píng)分＞3，但較術(shù)前減少3以上；（3）無效為癥狀無明顯改善，需用藥對(duì)癥治療或手術(shù)治療，VAS評(píng)分較術(shù)前減少不明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，一般資料與兩組之間VAS評(píng)分采用t檢驗(yàn)。治療前后VAS評(píng)分比較用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B兩組手術(shù)均順利，A組每位手術(shù)時(shí)間40～45 min，B組每位手術(shù)時(shí)間25～30 min，住院天數(shù)5～7 d，所有患者均未出現(xiàn)椎間盤感染、大血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，A組也未出現(xiàn)膠原酶過敏等現(xiàn)象。兩組治療前后各時(shí)段VAS評(píng)分見表1，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療后各時(shí)段VAS評(píng)分，均較治療前有明顯下降（F=4.53，P＜0.05；F 對(duì)=4.12，P＜0.05）。治療后 1、6、12個(gè)月VAS評(píng)分，均明顯低于治療前（P＜0.05），A組較B組VAS評(píng)分明顯降低，為差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

A、B兩組治療后1、6及12個(gè)月時(shí)的臨床療效見表2。A組三個(gè)時(shí)段的總有效率分別為89.67%（269/300）、93.33%（280/300）、94.33%（283/300），B 組三個(gè)時(shí)段的總有效率分別為 76%（228/300）、70%（210/300）、63%（189/300）；A、B 兩組不同時(shí)段經(jīng)等級(jí)分組資料秩和檢驗(yàn)，顯示A組治療總有效率明顯高于B組（P＜0.05），且A組遠(yuǎn)期療效較B組更確切穩(wěn)定。

表1 A、B兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評(píng)分

表1 A、B兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評(píng)分

注：A組與治療前比較P＜0.05，與B組比較P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1個(gè)月A 組 300 6.00±1.53 2.60±1.61a B 組 300 6.00±1.41 3.90±1.27a治療后6個(gè)月1.97±1.65ab 3.93±1.41a治療后12個(gè)月1.60±1.54ab 2.83±1.62a

表2 A組與B組腰椎間盤突出癥患者治療后的療效

3 討論

目前，治療腰椎間盤突出癥最常用的方法是微創(chuàng)介入療法，為提高療效，多為聯(lián)合應(yīng)用，如機(jī)械與物理、機(jī)械與化學(xué)、物理與化學(xué)等方法。射頻消融術(shù)[3]能使突出物較快退變縮小，達(dá)到對(duì)突出物周圍神經(jīng)根、脊髓等的減壓目的，此方法為物理高溫療法，可使局部溫度在短時(shí)間內(nèi)增高，從而改善局部循環(huán)，減輕局部的炎癥反應(yīng)[4]，達(dá)到臨床治療治愈的目的。膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效為70～85%之間[5]，膠原酶能特異性地溶解髓核內(nèi)的膠原纖維蛋白，使突出的髓核變性、軟化、回縮或消失，其方法為化學(xué)溶解療法，從而解除突出物對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，達(dá)到疼痛消除的目的。從表2和圖2中看出，物理與化學(xué)這兩種方法的有機(jī)結(jié)合，產(chǎn)生疊加效應(yīng)，從影像學(xué)觀察，突出的椎間盤明顯縮小或消失，使治愈率得到很大提高。

射頻與膠原酶在盤內(nèi)的有機(jī)結(jié)合，最大優(yōu)點(diǎn)是穿刺路徑一致，穿刺時(shí)均利用影像學(xué)的定位技術(shù)，采用C型臂引導(dǎo)下取射頻穿刺針進(jìn)行椎間盤內(nèi)穿刺技術(shù)，進(jìn)針點(diǎn)定位于責(zé)任間盤椎旁8～10 cm處，針體與皮膚呈40～45°角，針尖斜對(duì)上關(guān)節(jié)突前緣，椎間隙的中點(diǎn)，穿入椎間隙中后1/3處，穿刺均在“安全三角區(qū)”內(nèi)；L3-4、L4-5穿刺比較容易，L5-S1椎間盤穿刺時(shí)，則必須充分顯示出由L5椎體的下終板、S1上關(guān)節(jié)突前緣和髂骨翼頂部構(gòu)成的三角區(qū)，進(jìn)針點(diǎn)定位于三角區(qū)內(nèi)L5-S1椎間隙的中點(diǎn)。理論上在穿刺時(shí)不會(huì)損傷神經(jīng)根、大的血管，其安全性高。與此同時(shí)，又將C型臂引導(dǎo)定位技術(shù)應(yīng)用于定位穿刺操作的全過程，使穿刺準(zhǔn)確率、成功率及安全性等均有較大提高。射頻消融術(shù)和50單位膠原酶盤內(nèi)治療的聯(lián)合，各自發(fā)揮其作用，使療效更加穩(wěn)固和提高。

本組運(yùn)用等量造影劑及膠原酶的應(yīng)用關(guān)系，王平均等[6]認(rèn)為，選擇不同注射膠原酶的方式，是提高腰椎間盤突出癥治療效果的有效途徑。自國(guó)內(nèi)膠原酶溶解術(shù)開展以來，雖有不同的穿刺路徑以及不同注射部位之分，但膠原酶注射到突出的椎間盤組織內(nèi)或周圍，才能溶解突出的椎間盤組織[7]。在A組治療中，常規(guī)注射歐乃派克0.5 mi，通過對(duì)造影劑分布情況的觀察，我們可以及時(shí)調(diào)整穿刺針角度，使針尖部靠突出的椎間盤最近，固定針體，最終使得造影劑較好的分布在突出物周圍，再注射50單位膠原酶溶液0.5 mi。原則是注射多少量的造影劑，能使突出物周圍分布均勻，則注射同等劑量的膠原酶溶液，本組在盤內(nèi)注射造影劑與膠原酶溶液等同，均為0.5 mi，由于盤內(nèi)壓力較大，雖采用射頻消融術(shù)，通過造影觀察，盤內(nèi)造影劑量較小，均通過突出通道流向突出的椎間盤，將突出的椎間盤組織浸潤(rùn)，這正是我們理想中的最佳配伍，通過此方法的聯(lián)合運(yùn)用，術(shù)后患者發(fā)生疼痛加重的情況明顯減少。這可能與先行射頻消融，使盤內(nèi)壓力一度減小，再注射50單位膠原酶溶液有關(guān)。根據(jù)治療前后影像學(xué)觀察對(duì)照，對(duì)椎間隙的高度無影響，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此方法既能有效的治療腰椎間盤突出癥，又能有效的保障原椎間隙的高度，使脊柱的穩(wěn)定性得到有效保障。

該項(xiàng)臨床對(duì)照性研究樣本較大，遠(yuǎn)期療效只進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，有待進(jìn)一步做3～5年的隨訪觀察，我們相信射頻聯(lián)合50單位膠原酶盤內(nèi)治療腰椎間盤突出癥，是一種較為理想物理與化學(xué)治療方法的有機(jī)結(jié)合，值得進(jìn)一步探索與完善。

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