孔祥安,董力軍,朱宏炎,謝濤,金韡

（合肥市第二人民醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230011）

各種因素造成的胸腰椎骨折脫位是臨床上常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷之一，所占比例較高，嚴(yán)重者合并脊髓神經(jīng)損傷導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，多為不穩(wěn)定型骨折，經(jīng)后路手術(shù)、椎管減壓、恢復(fù)椎體高度，行椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱的治療方法。我院自2007～2013對(duì)51例胸腰椎骨折采用“后路手術(shù)切開(kāi)復(fù)位、椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)”，療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男29例，女22例；年齡18～65歲，平均41歲；受傷原因：高處墜落傷35例,重物砸傷9例，車(chē)禍傷7例。單純壓縮骨折30例，骨折合并脫位9例，爆裂型骨折12例，合并脊髓神經(jīng)損傷12例。損傷椎體：T10-L4之間。術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查，完整了解骨折椎體形態(tài)、骨塊移位及脊髓神經(jīng)硬膜囊受壓情況。術(shù)前根據(jù)Frankel脊髓損傷評(píng)分法分級(jí)。

表1 51例胸腰椎骨折患者分類（n，%）

表2 12例脊髓神經(jīng)損傷患者術(shù)前Frankel分級(jí)（n，%）

1.2 手術(shù)方法

全麻，取俯臥位，胸部及兩髂嵴部置軟墊，使腹部適當(dāng)懸空，減少術(shù)中出血并促進(jìn)骨折復(fù)位。以骨折椎為中心，取脊柱后正中切口，長(zhǎng)度依據(jù)骨折節(jié)段多少約10～20 cm，暴露傷椎及上下各1-2個(gè)椎體，顯露小關(guān)節(jié)突及橫突。對(duì)伴有脫位者先用提拉及咬除部分交鎖關(guān)節(jié)突的方法復(fù)位，在傷椎上下1-2個(gè)相鄰椎的4-8個(gè)椎弓根按Weinstein或人字嵴解剖定位法確定進(jìn)釘點(diǎn)，開(kāi)口、開(kāi)路，球狀探子確定釘?shù)浪谋跒楣切?，術(shù)中C臂透視證實(shí)其方向及深度，滿意后各椎弓根中擰入1枚合適長(zhǎng)度及直徑的椎弓根釘，再進(jìn)行半椎板或全椎板減壓，并順椎弓根內(nèi)前方將后移椎體碎骨塊向前方推擠復(fù)位。選取適當(dāng)長(zhǎng)度連接棒，按生理弧度預(yù)折彎后安放鎖定下位螺釘，用撐開(kāi)器撐開(kāi)上位螺釘，恢復(fù)中柱高度，再鎖緊螺母，通過(guò)連接棒預(yù)折彎的角度撐開(kāi)前柱，恢復(fù)前凸生理弧度，裝上橫連接維持穩(wěn)定。術(shù)中再次C臂透視，不足處適當(dāng)調(diào)整。15例于右側(cè)髂后上棘取適當(dāng)骨量，經(jīng)過(guò)傷椎椎弓根向椎體內(nèi)進(jìn)行植骨，29例傷椎全椎板或半椎板切除減壓，10例后凸進(jìn)入椎管骨塊向前方推擠復(fù)位。切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管24～72 h。對(duì)于有脊髓損傷者術(shù)后行高壓氧艙治療。

2 結(jié)果

術(shù)后51例患者均得到隨訪，時(shí)間5～70個(gè)月，平均35個(gè)月；按Frankel評(píng)分法，D、E級(jí)為優(yōu)良，C級(jí)為好轉(zhuǎn)，A級(jí)為無(wú)效。12例脊髓神經(jīng)損傷神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel分級(jí)評(píng)分：A級(jí)3例，B級(jí)1例，C級(jí)1例，D級(jí)5例，E級(jí)2例，優(yōu)良好轉(zhuǎn)率為66.7%。另外，椎體高度有一定丟失5例，余病例均骨折復(fù)位良好，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定。

表3 12例脊髓神經(jīng)損傷患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)（n,%）

例1 患者女，41歲，因墜落傷致全身多處骨折入院，行腰2椎體爆裂性骨折后路切開(kāi)復(fù)位、椎管減壓、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，切口愈合拆線出院。第2腰椎爆裂性骨折術(shù)前術(shù)后情況如圖1-3。

圖1 第2腰椎爆裂性骨折術(shù)前X線側(cè)位片

圖2 第2腰椎爆裂性骨折術(shù)前CT顯示骨塊后凸、椎管梗阻超過(guò)30%。

圖3 第2腰椎爆裂性骨折內(nèi)固定術(shù)后X線側(cè)位片顯示骨折椎體高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好。

3 討論

3.1 手術(shù)方式和時(shí)機(jī)選擇

合并下列情況一項(xiàng)以上者應(yīng)視為不穩(wěn)定的胸腰椎骨折：（1）與椎管梗阻平面一致的脊神經(jīng)損傷；（2）表現(xiàn)為三柱同時(shí)損傷的脊柱不穩(wěn)定；（3）矢狀面指數(shù)（Sagittal Index,SI）＞25°的明顯脊柱畸形[1]。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，目前以釘棒系統(tǒng)最為合適，從生物力學(xué)到耐疲勞強(qiáng)度都已很成熟。伴隨著臨床解剖學(xué)的進(jìn)展與脊柱手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于絕大部分胸腰椎骨折，皆可通過(guò)后入路手術(shù)方式解決，避免前路手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的缺點(diǎn)。

繼發(fā)性脊髓損傷(SCI)主要是脊髓長(zhǎng)時(shí)間缺血的損害，合并脊髓損傷入院后及時(shí)大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素(甲基強(qiáng)的松龍)，可保護(hù)脊髓，改善繼發(fā)損害，最早可于6h內(nèi)即進(jìn)行手術(shù)（改善脊髓血供，阻止進(jìn)一步的脊髓損傷）。但臨床上因各種因素限制，6小時(shí)內(nèi)手術(shù)較少。有作者提出：神經(jīng)損傷癥狀進(jìn)行性加重或急需固定，后路直接減壓在10天內(nèi)何時(shí)完成對(duì)神經(jīng)損傷癥狀的恢復(fù)沒(méi)有影響[1]。本組3例脊髓損傷完全性截癱術(shù)前應(yīng)用甲強(qiáng)龍、術(shù)后雖經(jīng)高壓氧治療但已損傷功能無(wú)明顯恢復(fù)。

3.2 手術(shù)治療的目的

（1）復(fù)位骨折：恢復(fù)椎體高度，糾正椎體的前后移位，恢復(fù)脊柱承重功能及小關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，避免脊柱繼發(fā)畸形；（2）直接椎管減壓：對(duì)于爆裂型骨折類型，將來(lái)自椎管前、后方的致壓物徹底解除，既為脊髓及神經(jīng)根的恢復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，也可避免產(chǎn)生遠(yuǎn)期椎管狹窄而繼發(fā)脊髓神經(jīng)損害；（3）通過(guò)內(nèi)固定與植骨融合重建穩(wěn)定性：后路椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根進(jìn)入前方椎體，貫通了脊柱的三柱，且椎弓根是脊柱骨強(qiáng)度最大的部位，是脊柱前中后三柱的力學(xué)結(jié)合點(diǎn)，結(jié)合后方釘棒、橫連接系統(tǒng)形成的矩陣，形成一個(gè)封閉的力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，達(dá)到三維固定的目的，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。

3.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為后路切口椎旁肌間隙入路顯露操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量減少[2]。但其對(duì)椎板沒(méi)有充分顯露，不利于椎管減壓、探查及釘棒系統(tǒng)橫連接的安裝，故筆者仍采用傳統(tǒng)后入路方式進(jìn)行手術(shù)。椎弓根螺釘?shù)木_植入是關(guān)鍵，進(jìn)釘點(diǎn)從最初的以Weinstein法確定，即腰椎以上關(guān)節(jié)突外緣為垂線，與橫突中軸交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，胸椎則以小關(guān)節(jié)面下緣距關(guān)節(jié)面中線外側(cè)約3mm處為進(jìn)針點(diǎn)。到腰椎人字嵴法在臨床上已成為簡(jiǎn)易可靠的進(jìn)釘點(diǎn)確定點(diǎn)，已經(jīng)得到發(fā)展。進(jìn)釘方向與矢狀面成5°～15°角，一般 T11-125°～0°，L110°，L2-315°，若釘尾外展角度過(guò)小，螺釘則達(dá)不到深度極易產(chǎn)生斷釘，反之過(guò)大，螺釘則可能突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入椎管，損傷脊髓神經(jīng)。筆者術(shù)中人字嵴法結(jié)合橫突中心線來(lái)修正，更為可靠。此外，由于要用撐開(kāi)的力量使骨折壓縮部分復(fù)張，術(shù)中如使用萬(wàn)向椎弓根螺釘則復(fù)張的力量將被消弱，故不主張使用。

3.4 植骨問(wèn)題

椎體壓縮骨折，行后路手術(shù)復(fù)位、椎弓根螺釘固定后，椎體高度明顯恢復(fù)，經(jīng)椎弓根傷椎植骨或植釘則避免了后期椎體高度的丟失有利于骨折愈合。對(duì)于單純椎體壓縮性骨折，不做椎管減壓者，可在髂后上嵴取骨，將髂骨塊粉碎成顆粒狀，經(jīng)傷椎椎弓根植于椎體內(nèi)。對(duì)于爆裂型骨折，需椎管減壓者，可以不取髂骨，將術(shù)中取下的傷椎椎板、棘突等骨組織處理后植于椎體內(nèi)。本組植骨25例，術(shù)后隨訪，患者傷椎均得到良好的愈合，椎體高度無(wú)明顯丟失，關(guān)鍵是植骨促進(jìn)了骨折的愈合，改善了承重骨密度。

3.5 手術(shù)并發(fā)癥

早期病例有椎弓根釘位置不佳、術(shù)后血腫等并發(fā)癥。遠(yuǎn)期則有椎弓根釘松動(dòng)及斷釘斷棒及椎體高度丟失等并發(fā)癥，多數(shù)與出院醫(yī)囑交代不詳或患者依從性差在骨未愈合前過(guò)早負(fù)重活動(dòng)導(dǎo)致，在本組后期病例均得到改進(jìn)，釘棒系統(tǒng)通過(guò)材料、工藝的改進(jìn)，斷釘斷棒未再出現(xiàn)。老年病例可同時(shí)治療骨質(zhì)疏松癥，植入椎弓根釘前釘?shù)来蚬撬鄰?qiáng)化固定，骨折愈合后不取除內(nèi)固定。對(duì)于術(shù)后相鄰節(jié)段不穩(wěn)的病例可更換內(nèi)固定，增加固定節(jié)段，椎板間、橫突間行植骨融合的辦法解決[3]。

[1]劉一.胸腰椎骨折后路內(nèi)固定技術(shù)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005,28（10B）：3-5.

[2]鄧紅平，胡灝，林格生，等.胸腰椎骨折后路內(nèi)固定兩種顯露方式療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2011,14（1）：16-17.

[3]占蓓蕾，葉舟.胸腰椎后路內(nèi)固定翻修術(shù)的原因及對(duì)策[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（6）：661-663.