柯榮軍 ，劉方剛 ，陳建民 ，李明 ，倪海鍵 ，曹華 ，許福生 ，林木良 ，王錚

（1.解放軍第359醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.解放軍第81醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002；3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433）

2005-06-2011-08我院共收治41例下頸椎脫位患者，在充分的影像學(xué)評(píng)估后，采用顱骨牽引下復(fù)位或術(shù)中復(fù)位，單純行前路減壓，鈦網(wǎng)或取自體髂骨塊植骨融合，前路鋼板固定治療，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組41例，男26例，女15例；年齡18～64歲，平均47歲；受傷時(shí)間4～26 h，平均18 h；入院后均行頸椎X線CT和MRI檢查，診斷為頸椎骨折伴前脫位，其中雙側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖31例，單側(cè)交鎖10例；損傷節(jié)段：C4-512例，C5-618例，C6-711例。根據(jù)Frankel脊髓損傷分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)14例，C級(jí)13例，D級(jí)6例。入院監(jiān)測(cè)生命體征，即刻行顱骨牽引，牽引重量從2 kg開始，根據(jù)病情增加重量，術(shù)前行常規(guī)床邊X線片檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

傷后8 h以內(nèi)有明確脊髓損傷的患者，監(jiān)測(cè)下使用甲強(qiáng)龍大劑量沖擊治療，初始劑30 mg/kg，靜滴15 min，隨后23 h內(nèi)以5.4 mg/kg/h靜滴維持，期間應(yīng)用奧美拉唑鈉保護(hù)胃黏膜，靜脈通道補(bǔ)液防止水電解質(zhì)紊亂。呼吸困難者，給與氣管切開術(shù)，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素防止感染，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，適當(dāng)補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。部分患者在牽引中，自覺頸部有響聲，床邊復(fù)查X線片，部分患者得到滿意復(fù)位，減輕顱骨牽引重量，繼續(xù)維持。

1.3 手術(shù)方法

全麻，仰臥位，墊高雙肩部，頸部稍后伸，枕部墊頭圈，顱骨牽引維持。以傷椎為中心，順皮紋行右側(cè)頸部橫切口，常規(guī)暴露至椎前筋膜，定位后，確定脫位節(jié)段。（1）術(shù)前已復(fù)位的，應(yīng)用Caspar撐開器，切除傷椎之間的椎間盤組織，根據(jù)術(shù)前MRI檢查，探查后縱韌帶，已撕裂的，給與切除，并探查是否有游離的髓核和韌帶組織殘留。（2）術(shù)前未能復(fù)位的，特別是單側(cè)的小關(guān)節(jié)交鎖患者，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，確定脫位類型以及小關(guān)節(jié)交鎖程度和方向。在傷椎節(jié)段向兩側(cè)適當(dāng)剝離頸長(zhǎng)肌，切除椎間盤及后縱韌帶，充分松解椎間隙，Caspar撐開器協(xié)助下，專人調(diào)整顱骨牽引力重量和方向，應(yīng)用器械輔助復(fù)位脫位椎體。

術(shù)中透視確定復(fù)位良好，探查椎管內(nèi)脊髓無壓迫，根據(jù)椎體骨折以及脊髓壓迫情況，選擇是否行椎體次全切除，以及是否應(yīng)用鈦網(wǎng)或取自體髂骨植骨，所有患者應(yīng)用頸椎前路鋼板固定，關(guān)閉切口后，放置負(fù)壓引流，24 h內(nèi)根據(jù)引流和切口情況拔出引流管，常規(guī)應(yīng)用脫水藥和小劑量激素治療3～5天，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物持續(xù)應(yīng)用到患者出院并改口服，3個(gè)月內(nèi)使用頸托保護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪10～28個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查，了解鋼板、鈦網(wǎng)以及椎體間融合情況，觀察內(nèi)固定周圍有無“暈輪”結(jié)構(gòu)，椎體前緣骨贅形成情況，神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)評(píng)估。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后椎體均良好復(fù)位，未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管、氣管、食管等器官的醫(yī)源性損傷。根據(jù)術(shù)后10～28個(gè)月隨訪，平均隨訪20個(gè)月，所有植骨塊均在3個(gè)月后得到有效融合，根據(jù)X線表現(xiàn)，頸椎生理弧度及椎間隙高度維持良好，無鋼板及鈦網(wǎng)松動(dòng)表現(xiàn)。根據(jù)Frankel分級(jí)，絕大部分患者神經(jīng)功能得到有效改善（見表1）。

表1 術(shù)后18個(gè)月復(fù)查Frankel分級(jí)情況

圖1 說明：患者男，44歲，高處摔傷致C5-6脫位10小時(shí)入院；1a術(shù)前CT檢查；1b術(shù)前MRI檢查；1c、1d為術(shù)后正側(cè)位X線片檢查。

圖2 說明：患者男，34歲，車禍致C6-7骨折脫位8小時(shí)入院。2a術(shù)前CT檢查；2b術(shù)前MRI檢查；2c、2d為術(shù)后正側(cè)位X線片檢查。

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

早期治療下頸椎脫位，能減少繼發(fā)性脊髓損害，最大限度的爭(zhēng)取神經(jīng)功能的恢復(fù)，特別是傷后6～8 h內(nèi)伴有嚴(yán)重脊髓損傷的患者，早期復(fù)位、減壓、固定，能有效縮短脊髓受壓時(shí)間，同時(shí)讓頸椎獲得即刻穩(wěn)定[1]。目前大多數(shù)學(xué)者支持在脊髓水腫期之前行手術(shù)治療，Rosenfeld等[2]認(rèn)為，對(duì)于急性頸脊髓損傷患者，手術(shù)應(yīng)該在傷后72 h內(nèi)完成。DA Newtow[3]進(jìn)行早期和晚期手術(shù)對(duì)比，認(rèn)為早期手術(shù)干預(yù)能獲得更快的神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)可縮短住院時(shí)間，盡早康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及要點(diǎn)

參照文獻(xiàn)分析及自己體會(huì)，前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）體位改變少，減少體位變動(dòng)產(chǎn)生的二次損傷；（2）前路減壓，能直接清理來至于脊髓前方的壓迫，如破裂的椎間盤髓核組織，撕裂后形成褶皺的韌帶組織；（3）通過前路手術(shù)，能恢復(fù)頸椎的生理曲線和正常高度，融合節(jié)段少，穩(wěn)定性良好，對(duì)頸椎的活動(dòng)影響較少；（4）前路術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，有助于患者早期的康復(fù)鍛煉；（5）通過前路手術(shù)固定融合，更符合脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)及三柱穩(wěn)定原則[9]；（6）前路手術(shù)能避免后路手術(shù)所帶來的缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷大、術(shù)后軸性疼痛以及頸椎生理弧度改變等問題。根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)和治療經(jīng)驗(yàn)。

我們應(yīng)注意：（1）術(shù)前對(duì) X 線片、MRI、CT 進(jìn)行充分分析、評(píng)估，了解損傷程度，特別是交鎖的小關(guān)節(jié)位置，旋轉(zhuǎn)角度以及后方韌帶復(fù)合體的損傷情況；（2）麻醉下首先配合顱骨牽引進(jìn)行復(fù)位[10，11]，若復(fù)位不成功，可行：（3）取出椎間盤及髓核組織，清理后縱韌帶，充分減壓、松解，Caspar撐開器以及其他器械輔助，配合顱骨牽引、屈伸、旋轉(zhuǎn)等，以此達(dá)到復(fù)位目的；（4）術(shù)中透視確定復(fù)位后，減少顱骨牽引重量并繼續(xù)維持，臺(tái)下助手配合，調(diào)整頸后部軟枕，維持輕度后伸位置，防止頸部放松后再次移位，取自體髂骨或應(yīng)用鈦網(wǎng)植入間隙，前路鎖定鋼板固定。

3.3 主要并發(fā)癥的預(yù)防

（1）呼吸監(jiān)測(cè)和管理，急性頸脊髓損傷影響呼吸肌功能，患者入院前就應(yīng)有呼吸監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸異常后，根據(jù)程度，應(yīng)及時(shí)給與氣管插管或氣管切開，常規(guī)給與霧化吸入、加強(qiáng)吸痰預(yù)防感染，術(shù)后床邊常規(guī)備氣管切開包；（2）避免因牽引不當(dāng)而加重脊髓神經(jīng)損害，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，閉合復(fù)位的成功率在30%～100%不等，患者入院后不要強(qiáng)求牽引復(fù)位，應(yīng)給與小重量持續(xù)牽引[12]，牽引重量在2～5 kg左右，可允許患者在牽引下做適度的翻身活動(dòng)，對(duì)于雙側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖，復(fù)位率較高[13]。因麻醉后全身肌肉放松，所以術(shù)中牽引必須謹(jǐn)慎，必要時(shí)，可在脊髓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行；術(shù)中復(fù)位時(shí)，顱骨牽引只是輔助，更重要的是牽引的方向和角度；（3）術(shù)后早期血腫易造成對(duì)脊髓和氣管的壓迫[14]。血腫不但可刺激氣管，導(dǎo)致喉痙攣，引起患者窒息死亡，還可以壓迫脊髓，導(dǎo)致患者神經(jīng)損害加重，甚至發(fā)生不可逆性癱瘓。所以手術(shù)在完成徹底減壓的同時(shí)，必須嚴(yán)格止血并保證引流的通暢；（4）應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑、抑酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，特別是甲強(qiáng)龍沖擊治療過程中，嚴(yán)格防止應(yīng)激性消化道反應(yīng)；（5）建立多渠道隨訪機(jī)制，對(duì)于不能及時(shí)復(fù)診的患者，特別是行動(dòng)不便的患者，應(yīng)定期進(jìn)行電話隨訪，了解病情變化，指導(dǎo)功能鍛煉，進(jìn)一步預(yù)防墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，前路手術(shù)治療下頸椎脫位簡(jiǎn)單、有效，避免過度創(chuàng)傷，不但能復(fù)位脫位椎體，還能有效的解除脊髓壓迫，使頸椎在術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定。但對(duì)于難復(fù)性脫位，特別是伴有小關(guān)節(jié)粉碎性骨折的單側(cè)交鎖，后方韌帶不完整，復(fù)位難度較大，必須講究經(jīng)驗(yàn)和技巧，術(shù)前要和患者家屬做到良好的溝通，以便必要時(shí)調(diào)整手術(shù)方式。

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