陳忠羨，付朝華，梁勝根，范全，薛忠林，謝清華，原向偉，雷洪俊，秦英

（中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院骨科，廣東 江門 529070）

脊髓型頸椎病主要導(dǎo)致脊髓受壓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，4節(jié)段脊髓型頸椎病是多節(jié)段頸椎病的一種特殊情況。目前，手術(shù)治療脊髓型頸椎病已經(jīng)是共識(shí)。但多節(jié)段頸椎病的治療方式存在爭議，有前路（Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF）及（Anterior Cervical Corpectomy and Fusion，ACCF）手術(shù)，后路單開門及雙開門減壓手術(shù)、及前后聯(lián)合入路。近期文獻(xiàn)報(bào)道前路手術(shù)可以達(dá)到治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的良好效果，對于跳躍式減壓（切除L4-6椎體及椎間盤保留L5椎體）在4節(jié)段脊髓型頸椎病治療目前國內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道較少，現(xiàn)將2010-01-2012-06在我院行16例四節(jié)段脊髓型頸椎病報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡48～67歲，平均56.8歲；病程3～18個(gè)月，平均6.3個(gè)月。均有脊髓受壓或并伴神經(jīng)根損害的表現(xiàn)如肢體麻木，行走困難、踩棉花感等癥狀，不同程度的肌力減弱，病理特征等。頸椎MRI提示均4節(jié)段脊髓型頸椎病16例，對于頸椎MRI片顯示致壓物巨大并上下連續(xù)可行頸椎CT排除是否頸椎后縱韌帶鈣化，我們有1例后縱韌帶節(jié)段鈣化患者。術(shù)前均行頸椎正側(cè)位X-ray片，及頸椎屈伸動(dòng)力位X-ray片。根據(jù)JOA評分，對患者四肢運(yùn)動(dòng)功能、四肢與軀干感覺功能和膀胱功能進(jìn)行綜合評估。生理曲度恢復(fù)采用測量術(shù)前、術(shù)后節(jié)段性前突角度變化，即頸3椎體上終板及頸7椎體下終板的垂線夾角判斷頸椎生理曲度恢復(fù)（見圖1）。

骨愈合標(biāo)準(zhǔn)采用[2]：（1）在術(shù)后屈伸x-ray上未見融合線位移；（2）可見骨痂生長；（3）骨融合周圍未見透亮線。如果x-ray片判斷不清，可行頸椎CT檢查。

圖1 測量術(shù)前、術(shù)后側(cè)位X-ray上的C3椎體上終板及C7椎體下終板的垂線夾角判斷頸椎生理后突恢復(fù)。

1.2 治療方法

所有患者均全麻下施術(shù)，行頸前右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜行切口，由同一組醫(yī)師及麻醉師完成；給予行跳躍式減壓即頸4、6椎體次全切除，頸5椎體保留，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤切除，椎間植骨融合術(shù) 16例，其中鈦籠融合5例，11例取自體髂骨。常規(guī)顯露后，在C臂機(jī)器下定位，首先切除C3-4、C4-5椎間盤，采用頸椎前路牽開器牽開間隙，采用尖嘴咬骨鉗或磨鉆切除頸4椎體，減壓應(yīng)盡量完全切除突出椎間盤及致壓骨贅，上下刮除椎間盤軟骨終板及軟骨下骨，兩側(cè)減壓至鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，下方切除黃韌帶，特別是在黃韌帶肥厚或黃韌帶鈣化患者，再用帶鉤神經(jīng)剝離子潛行探查減壓是否充分。對于靜脈叢出血，給予滴水雙極電凝止血，切黃韌帶時(shí)使用腦膜鉤鉤住小突破口，用尖刀切開小窗，小髓核鉗拉住并咬除黃韌帶有時(shí)在黃韌帶下方找到游離椎間盤組織。使脊髓硬膜形態(tài)和搏動(dòng)恢復(fù)。跳躍式保留頸5椎體，作為橋接椎體。同理行頸6椎體次全切除及減壓，行頸3、7、5椎體前緣骨贅修整，髂骨植骨患者行骨槽，使用前路頸椎椎體牽開器，撐開放置植骨塊或鈦籠，選擇合適長度頸椎鋼板固定于頸3、7椎體。取髂骨植骨患者打入植骨釘并椎體前緣行骨槽避免植骨塊滑移壓迫脊髓，而使用鈦籠患者將鈦籠剪成同椎體對應(yīng)的楔形面，防止滑入椎管或打入時(shí)損傷椎體終板。沖洗術(shù)野碎屑，充分止血，放置負(fù)壓引流管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素24～48 h，地塞米松針使用3天，口服或靜脈滴注神經(jīng)營養(yǎng)藥，根據(jù)引流量，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除傷口引流管。術(shù)后復(fù)查頸椎正側(cè)位片，囑佩戴頸托下床活動(dòng)，并行四肢功能鍛煉。

1.4 療效評定

記錄術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月及1年隨訪時(shí)JOA評分；按照術(shù)前制定后后突角度測量方法，記錄術(shù)前、術(shù)后后突角度；及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的骨融合率；記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后3、6個(gè)月及1年時(shí)隨訪JOA評分改善率，改善率=（術(shù)后評分-前評分）/（17分-術(shù)前評分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

所有患者均獲得12～24個(gè)月的隨訪，平均18個(gè)月；手術(shù)時(shí)間 130～260 min，平均 180 min；術(shù)中失血約 300 ml～800 ml，平均 650 ml。6 個(gè)月時(shí)隨訪植骨融合率93.75%，1例未愈合主要見透亮線模糊，1年后患者后隨訪愈合良好?；颊咝g(shù)前不適神經(jīng)癥狀均有不同程度改善，無植骨塊脫出或鈦籠下沉，鋼板螺釘斷裂松脫、腦脊液瘺及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。髂骨取骨病人，取骨部位疼痛，持續(xù)2周后疼痛多消失。有1例患者出現(xiàn)上肢麻木乏力情況，后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及樂瑞卡治療后明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前及術(shù)后節(jié)段性角度對比，JOA評分結(jié)果（見表1）。

表1 術(shù)前、術(shù)后頸椎節(jié)段性角度、JOA評分結(jié)果

圖2 為四節(jié)段頸椎病，a：術(shù)前MR片，b：給予行跳躍式頸4、6椎體次全切除，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤切除；c：術(shù)后 1 年隨訪。

3 討論

多節(jié)段頸椎病是指影像學(xué)上存在多個(gè)頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生，骨贅形成及椎間盤變性或突出等多種病理改變而壓迫脊髓或硬膜囊的多個(gè)平面，而有相應(yīng)臨床癥狀的一類頸椎病，4節(jié)段脊髓型頸椎病是其中一種特殊類別。手術(shù)是治療多節(jié)段頸椎病的最直接有效的方法，手術(shù)目的是解除脊髓壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性，緩解及改善癥狀[4]。目前文獻(xiàn)治療上主要分前路手術(shù)，后路手術(shù)，或前后聯(lián)合入路手術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)[5，6]。袁文[7]認(rèn)為前路直接去除壓迫后，患者的癥狀大多均會(huì)得到明顯改善，需要再次后路手術(shù)的很少。Qingshu Lin等[2]行120例前路多節(jié)段脊髓型頸椎病的椎間盤切除及椎體次全切除的對比研究發(fā)現(xiàn)效果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sedat Dalbayrak等[8]行前路四節(jié)段頸椎病跳躍式減壓效果明顯，骨融合率高。Yilmaz M等[9]行跳躍減壓同傳統(tǒng)前路減壓行生物力學(xué)對比發(fā)現(xiàn)，跳躍式減壓更有優(yōu)勢。

我們行16例四節(jié)段脊髓型頸椎病行前路跳躍式減壓治療時(shí)主要考慮以下因素：（1）頸椎的生理曲度，頸椎平直和后凸畸形的患者后路椎板椎板成型術(shù)是相對禁忌證，因?yàn)闇p壓后脊髓從前方的致壓物向后漂移的空間很少[10]；后路手術(shù)后由于脊髓膨脹漂移，會(huì)牽拉損傷神經(jīng)根，甚至損傷脊髓，產(chǎn)生軸性癥狀（axial symptoms），即以C5神經(jīng)根為主的神經(jīng)根病，出現(xiàn)頸肩痛和肌痙攣；（2）致壓物的位置，若致壓物來自前方的椎間盤或骨贅，前路可以直接減壓，而后方間接減壓無法安全徹底清除游離于硬膜內(nèi)或后縱韌帶下的髓核組織；（3）頸椎椎管矢狀徑的大小，對于頸椎管狹窄，椎管直徑小于11 mm，應(yīng)考慮后路手術(shù)。在我們16例患者術(shù)前行頸椎CT及MRI檢查頸椎椎管均大于12 cm；（4）頸椎是否存在失穩(wěn)，后路手術(shù)棘突旁肌剝離會(huì)加重頸椎失穩(wěn)，同時(shí)后路對于手術(shù)神經(jīng)功能改善是有限的，常需要再次行頸椎前路手術(shù)。還有病人術(shù)前一般情況也是我們考慮的因素，如身體狀況，是否行過頸部手術(shù)等。

Kawakami M等[11]研究發(fā)現(xiàn)，40%的頸椎病患者術(shù)后出現(xiàn)軸位綜合征，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析認(rèn)為頸椎術(shù)后軸位綜合征的出現(xiàn)與融合節(jié)段反曲及高度丟失相關(guān)。因此，四節(jié)段頸椎病治療不僅減壓充分，同時(shí)恢復(fù)頸椎的生理曲度及高度也是重點(diǎn)。我們統(tǒng)計(jì)的16例患者中，生理曲度均有不同程度的恢復(fù)，術(shù)前平均9.38°恢復(fù)到術(shù)后16.22°，我們的經(jīng)驗(yàn)是放置髂骨或鈦籠在植骨槽時(shí)使用頸椎前路椎體牽開器適當(dāng)牽開，達(dá)到恢復(fù)頸椎生理曲度及高度目的。1例患者術(shù)后出現(xiàn)上肢麻木疼痛，主要考慮術(shù)中撐開間隙大導(dǎo)致神經(jīng)根牽拉，后給予樂瑞卡治療后患者疼痛緩解。在神經(jīng)功能恢復(fù)方面，術(shù)后3、6個(gè)月均有神經(jīng)功能恢復(fù)，JOA改善率分別為56.4%、60.2%。我們在隨訪1年的病例中暫未發(fā)現(xiàn)移植物塌陷或移位情況，術(shù)后6個(gè)月骨愈合率達(dá)93.75%，1例見透亮線模糊，1年后復(fù)查融合，融合率之高可能同我們的判斷方法及病例較少有關(guān)系，同時(shí)我們采用的跳躍式植骨張力減少，血運(yùn)增加更有利于骨塊生長。Tao liu等[12]分析自1991～2009年分別行前路或后路手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年以內(nèi)的JOA評分前路明顯高于后路，5年以后前路及后路隨訪結(jié)果一致。因此選擇四節(jié)段脊髓型頸椎病選擇前路跳躍式減壓近期效果較好。

我們的體會(huì)：（1）術(shù)前明確診斷患者為四節(jié)段頸椎病脊髓型，認(rèn)真分析病例，選擇手術(shù)方式時(shí)，不能以節(jié)段長短一概而論；（2）徹底減壓，跳躍式減壓切除頸4、6椎體及椎間盤組織，對于頸椎前致壓物大，同時(shí)椎間盤退變嚴(yán)重椎間隙窄或后縱韌帶鈣化患者，跳躍式減壓更能體現(xiàn)其特點(diǎn)；（3）椎體骨性終板不能骨折或缺損，特別是在行鈦籠行椎間融合時(shí)，否則，移植物會(huì)下沉，椎體高度丟失，頸椎生理曲度丟失。鈦籠做椎間融合組病例，在打入鈦籠時(shí)應(yīng)根據(jù)椎體終板斜面，適當(dāng)摸成楔形貼合斜面終板打入。我們有1例在行椎間鈦籠融合手術(shù)的患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)骨融合周圍見透亮線；（4）靜脈叢止血，因脊髓壓迫患者常伴椎管內(nèi)靜脈曲張，減壓后出血多，我們主要是采用滴水雙極電凝止血，注意勿鉗夾，通過雙極間隔滲透熱量封閉靜脈叢達(dá)到止血作用。

總之，跳躍式減壓治療4節(jié)段脊髓型頸椎病減少了移植物長度，增加融合的接觸面，恢復(fù)變直或后突的頸椎序列，取得良好的效果但必須把控好手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)過程中細(xì)致操作避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，是一種較好的手術(shù)方式。我們后期要增加隨訪時(shí)間，觀察臨床效果。

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