王瓊，朱國苗

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院推拿科，上海 201203）

頸椎病發(fā)病率為10%～20%，患病率為67%～71%[1，2]，是我國頸椎病平均發(fā)病率為 13.76%[3]，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可達(dá)17.53%[4]。神經(jīng)根型頸椎病（Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）通常表現(xiàn)為頸及一側(cè)上肢疼痛，同時(shí)伴有該脊神經(jīng)根支配區(qū)域感覺缺失、運(yùn)動(dòng)功能缺損或反射改變，是頸椎病的重要分型之一。研究發(fā)現(xiàn)頸椎病中單純神經(jīng)根型占17.97%～31.59%，顯著高于其他類型頸椎病[5，6]。X線的特殊變化是CSR診斷、療效評估及預(yù)后判定的重要指標(biāo)之一[7]，研究發(fā)現(xiàn)頸椎曲度的X線測量能夠判斷頸椎病的嚴(yán)重程度并能在頸椎病的康復(fù)評定中具有明確的應(yīng)用價(jià)值[8]。旋轉(zhuǎn)拔伸手法能調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)，緩解頸肌痙攣，調(diào)整頸部應(yīng)力，對CSR具有良好的治療效果[9]。本課題在研究手法療效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討影響手法治療CSR療效的X線相關(guān)因素，為臨床上通過頸椎X線片預(yù)測手法治療CSR臨床療效提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011-09-2012-09上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)院推拿科門診共納入患者54例，男20例，女34例；年齡為 54.28±5.20歲；病程為 17.19±5.50月；癥狀體征積分為19.02±4.21。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合1992年全國第二屆頸椎病專題座談會(huì)制訂的CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）年齡45～65 歲；（3）病程≤5 年；（4）如已接受其它手法或保守治療，需經(jīng)5天以上洗脫期。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）頸椎外病變；（2）疑有或已確診的頸椎及椎管內(nèi)腫瘤患者，腦部腫瘤患者；（3）有出血傾向的血液病患者；（4）骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及老年骨質(zhì)疏松癥等；（5）診斷不明的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者；（6）發(fā)育性椎管狹窄者；（7）嚴(yán)重心、肺、腦疾患者；（8）手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；（9）其它類型及混合型頸椎??；（10）不愿接受研究者。

1.3 治療方法

端坐位，頸部自然放松，醫(yī)者立于患者身后，采用按法、揉法、滾法等手法放松頸肩部軟組織3～5 min；患者頭部主動(dòng)旋轉(zhuǎn)至極限位，最大屈曲，達(dá)到有固定感；醫(yī)者以肘部托患者下頜，輕輕向上牽引3～5 s；叮囑其放松肌肉，肘部用短促力快速向上提拉，操作成功時(shí)?？陕牭揭宦暬蚨嗦晱楉?；應(yīng)用提法、拿法等手法再次放松頸肩部肌群2～3 min。每次治療15 min，連續(xù)治療2周，隔日1次，共治療7次。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定

1.4.1 觀察指標(biāo) 采用“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病療效評價(jià)和安全性臨床研究”中的積分量表進(jìn)行癥狀和體征的評定[11]。

1.4.2 療效評定 根據(jù)《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》采用療效指數(shù)對臨床效果進(jìn)行評估[12]。療效指數(shù)=（治療前積分-療程結(jié)束后積分）/治療前積分×100%。臨床控制（臨床痊愈）：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%，＜90%；有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)達(dá)≥30%，＜70%；無效：癥狀體征無明顯改善，療效指數(shù)達(dá)30%以下。

1.5 影像學(xué)檢查

X線指標(biāo)測量：攝片要求：（1）站立位，雙肩自然下垂，距離球管1米，球管中心對準(zhǔn)C3-4位置，設(shè)定相同比例尺；（2）測量精度：X線片測量中角度測量應(yīng)用量角器數(shù)值精確到1°，位移測量應(yīng)用游標(biāo)卡尺數(shù)值精確到0.01 mm；（3）測量節(jié)段：本研究椎體角、椎體水平位移、椎體角度位移、椎間孔橫徑及縱徑的測量全部取C4節(jié)段或C4-5椎間隙水平。

1.5.1 正位片 椎體角：脊柱側(cè)凸時(shí)最突出椎體上下緣延長線所成的角（將0°的記為正常，大于0°的記為異常）。

1.5.2 側(cè)位片 椎體角：頸椎屈度：Borden法，C2齒狀突后上緣到C7椎體后下緣畫一直線A，沿頸椎椎體后緣畫一連線并擬合成一平滑曲線B，C4椎體后緣中點(diǎn)到A線的垂直距離為A、B兩線最寬處的距離即為頸椎曲度；椎體水平位移：被測位移椎體后緣相對其下一椎體后緣的水平位移，正常范圍2～3mm。

1.5.3 斜位片 取患側(cè)頸椎斜位片（若雙側(cè)患病，取較嚴(yán)重的一側(cè)）。椎間孔橫徑：椎體后緣至上關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)的距離；椎間孔縱徑：上位椎體椎弓根下緣至下位椎體椎弓根上緣的距離。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用單因素方差分析。對影響療效的可疑因素做二元Logistic回歸分析，選取逐步法進(jìn)行篩選。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療前和結(jié)束后的2次測量，治療前積分為20（6）（中位數(shù)和四分位數(shù)），治療后積分為5.5±3.23，治療后積分大幅度下降。經(jīng)1療程手法治療后，痊愈7例，顯效25例，有效20例，無效2例，總體有效率=（痊愈+顯效+有效）例/總=96.30%，表明手法治療CSR效果良好。不同療效分組之間椎體角、椎體水平位移和椎間孔縱徑均無顯著性差異（P＞0.05），而頸曲度和椎間孔橫徑各組件有顯著性差異（P＜0.01）見表1。

表1 不同療效分組間各指標(biāo)值

合并痊愈和顯效為有效，有效和無效為無效。以療效為因變量Y，無效（Y=0）/有效（Y=1）。將X線片各指標(biāo)作為自變量，分別以X1-5表示（見表2）。采用逐步進(jìn)行篩選，建立logistic回歸模型。結(jié)果顯示，頸椎曲度X2和椎間孔橫徑X4與療效顯著相關(guān)（P＜0.05），而正位椎體角X1、水平位移X3和椎間孔縱徑X5與療效均無顯著相關(guān)性（P＞0.05），與單因素分析結(jié)果吻合。頸椎曲度X2的優(yōu)勢比OR=6.71，P=0.02＜0.05，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，偏回歸系數(shù)為1.90，表明在正常范圍內(nèi)，頸椎曲度每減小1個(gè)單位（1 mm），手法治療CSR無效的風(fēng)險(xiǎn)增加6.71倍。椎間孔橫徑 X4的 OR=12.97（P＜0.05），回歸系數(shù)為 2.56，即在正常范圍內(nèi)椎間孔橫徑每減小1個(gè)單位（1 mm），手法治療CSR無效的風(fēng)險(xiǎn)增加12.97倍。

表2 自變量賦值及Logistic回歸分析

3 討論

CSR患者有特殊的影像變化如椎體后緣增生，椎間隙變窄、椎體曲線改變、韌帶軟組織鈣化或骨化等。有研究發(fā)現(xiàn)CSR患者頸椎曲度遠(yuǎn)小于健康人群，CSR患者中頸曲變直、反曲具有較高的比例。頸椎曲度變化可導(dǎo)致頸椎應(yīng)力異常，引發(fā)頸后伸肌群緊張甚至痙攣，日久則加速頸椎退變，導(dǎo)致椎間盤變性、突出甚至椎體骨質(zhì)增生。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)力最大、最集中的部位是臨床骨贅增生最常見的區(qū)域，嚴(yán)重的骨質(zhì)增生可引起脊髓、神經(jīng)根受壓迫，導(dǎo)致脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)手法的療效與頸椎曲度呈正相關(guān)，即頸椎的生理曲度越接近正常，手法的療效越好。但也有研究表明頸椎曲度不影響手法療效，這與本研究頸椎曲度與療效相關(guān)且頸椎曲度越大療效越顯著相矛盾[7]。原因可能：（1）兩研究所采取的具體治療手法不同，不同治療手法療效的影響因素不同；（2）數(shù)據(jù)的形式不同，本研究采取的是頸椎曲度的連續(xù)變量，而非將連續(xù)變量轉(zhuǎn)換成分類變量，后者會(huì)導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)信息丟失。

頸椎間孔由四壁兩口組成，前壁由椎體后面、椎間盤和鉤錐關(guān)節(jié)構(gòu)成，后壁由黃韌帶等構(gòu)成，上下壁由椎上切跡構(gòu)成，內(nèi)口和外口是分別是脊神經(jīng)的入口和出口，分別由椎弓根的內(nèi)、外側(cè)緣和椎間孔的前后壁構(gòu)成。神經(jīng)根走行于孔內(nèi)，周圍有脂肪、血管和纖維間隔等組織，椎間孔狹窄主要與橫徑相關(guān)[14]。CSR部分因椎間孔內(nèi)容物（如骨刺、椎間盤、骨膜等軟組織水腫變性等）激惹或壓迫頸神經(jīng)根而引起一系列的肩臂癥狀。旋轉(zhuǎn)拔伸手法可調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，改變激壓物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，解除神經(jīng)根受壓迫癥狀。相同操作條件下，椎間孔的容積越大，激壓物和神經(jīng)根越易發(fā)生相對移位。隨著神經(jīng)根激壓的解除，因神經(jīng)根血管閉塞而引起的缺血可迅速逆轉(zhuǎn)，C纖維產(chǎn)生的第二痛覺會(huì)迅速消失，神經(jīng)根恢復(fù)正常的營養(yǎng)和傳導(dǎo)功能，因此，神經(jīng)根痛的病因可得到解除[15]。

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