鄭逸川

(廣西貴港市人民醫(yī)院， 廣西 貴港 537100)

直腸癌為常見的下消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)生 率有增強(qiáng)的趨勢(shì)，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，以50歲以上為高發(fā)年齡［1］。目前治療直腸癌癌最主要的辦法仍然是手術(shù)，隨診手術(shù)范圍的擴(kuò)大及技術(shù)的改進(jìn)，直腸癌的死亡率呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)［2］，目前直腸癌手術(shù)不僅追求患者的生存率，也注重患者的生存質(zhì)量。目前保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)的手術(shù)是目前直腸癌現(xiàn)在外科治療的研究與發(fā)展趨勢(shì)，因此全直腸系膜切除加保留盆腔自主神經(jīng)已經(jīng)直腸癌根治術(shù)的重要原則之一。本研究回顧性分析我院2010年4月至2012年4月共90例局部進(jìn)展期直腸癌行與未行盆腔自主神經(jīng)保留患者術(shù)后排尿功能與性功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:研究對(duì)象為來我院(2010年4月至2012年4月)就診的局部進(jìn)展期直腸癌患者，總共選90例，且均為男性患者，患者入院后行手術(shù)治療，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理科醫(yī)生確診為局部進(jìn)展期直腸癌。根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為盆腔自主神經(jīng)保留組(n=44)和非自主神經(jīng)保留組(n=46)。非自主神經(jīng)保留組行常規(guī)直腸癌根治術(shù)，盆腔神經(jīng)保留組行直腸癌根治術(shù)+盆腔神經(jīng)保留。兩組患者術(shù)前勃起功能與射精功能及排尿功能等相關(guān)檢查均無異常，并且患者發(fā)病年齡、發(fā)病的部位、TNM分期及分化程度，可以相互匹配，對(duì)實(shí)驗(yàn)無明顯影響。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療:手術(shù)前第5天起口服鏈霉素與替硝唑，術(shù)前第3天起進(jìn)半流食;術(shù)前第2天起為全流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，同時(shí)維持電解質(zhì)平衡，術(shù)前均口服番瀉葉并清潔洗腸以保護(hù)手術(shù)中術(shù)區(qū)不被污染。

1.2.2 手術(shù)方法:針對(duì)保留盆腔自主神經(jīng)組，應(yīng)用腹會(huì)陰切除術(shù)與骶前切除術(shù)兩種手術(shù)方法。在非保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)方法上進(jìn)行，手術(shù)中應(yīng)該注意的幾點(diǎn):①結(jié)扎動(dòng)靜脈位置距系膜動(dòng)脈根部約1cm，那樣就可以避免損傷腸系膜下動(dòng)脈及相關(guān)神經(jīng)叢。②切記不要打開主動(dòng)脈鞘來清掃位于腹主動(dòng)脈前面或者分叉處的淋巴結(jié)，那樣的話可以防止損傷位于腹主動(dòng)脈前的神經(jīng)叢及走行與腹下筋膜淺表的骶骨前神經(jīng)叢。游離腹下神經(jīng)的時(shí)候選擇在骶骨岬的上方，手術(shù)中注意其分支沿著髂內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)走行，在分離的時(shí)候給予保護(hù)。③游離直腸的時(shí)候選擇在固有筋膜與骶前筋膜之間，在游離的時(shí)候可以切斷直腸上的神經(jīng)分支，但是一定注意保護(hù)左右下腹神經(jīng)。④術(shù)中為了防止損傷支配泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)分支，我們選擇在Denonvilliers筋膜兩層進(jìn)行游離直腸前間隙時(shí)的操作，術(shù)中主要保護(hù)前列腺及精囊的細(xì)小神經(jīng)分支，因此在手術(shù)的時(shí)候不要暴露精囊腺，同時(shí)在分離前列腺包膜的時(shí)候不要弄破包膜。⑤為防止損傷從S2－S4發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，在骶前游離的時(shí)候不要分離，因它與腹下神經(jīng)共同形成成片狀的神經(jīng)叢，在分離韌帶與結(jié)扎直腸中動(dòng)脈時(shí)，以下腹神經(jīng)作為手術(shù)參考，可以清楚的暴露手術(shù)的視野，還有一點(diǎn)就是記住在手術(shù)中避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，如在會(huì)陰部操作時(shí)不要游離骶前筋膜。

1.2.3 排尿功能的評(píng)估:隨訪患者的排尿功能，根據(jù)Sterk的觀點(diǎn)，排尿功能障礙按嚴(yán)重程度分為4級(jí)［3］分別為:排尿功能無異常，排尿順暢，無障礙的為Ⅰ級(jí);輕微的排尿動(dòng)能異常，同時(shí)出現(xiàn)尿頻的癥狀，膀胱參與尿量小于50mL的為Ⅱ級(jí);中等排尿功能異常，偶爾需要導(dǎo)尿，一般能自己排尿，膀胱的殘余尿量大于50mL為Ⅲ級(jí);嚴(yán)重排尿功能異常，或者由于尿失禁、尿殘留潴留在膀胱，需要導(dǎo)尿的為Ⅳ級(jí)。

1.2.4 勃起功能與射精功能的評(píng)價(jià):隨訪患者的性功能變化情況，性功能分為勃起與射精功能，它們分別都可以分為3級(jí)，勃起功能［4］分別是:可以完全勃起，跟入院相比，沒什么差別，為Ⅰ級(jí);一定程度的勃起功能下降，與入院的時(shí)候相比，僅部分能勃起，且勃起硬度下降為Ⅱ級(jí);完全沒有勃起，勃起功能完全喪失的為Ⅲ級(jí)。射精功級(jí)［5］分別是:射精量正?；蛘呗杂袦p少的時(shí)候?yàn)棰窦?jí);出現(xiàn)逆行射精的為Ⅱ級(jí);完全沒有射精的為Ⅲ級(jí)。

1.2.5 隨訪方法:通過患者門診復(fù)查，給患者打電話，問卷調(diào)查的方式，獲得患者的排尿功能、射精功能與勃起功能的變化情況，一般隨訪時(shí)間為2年，隨訪率好，無失訪的患者。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用X2檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的排尿障礙與性功能障礙相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 排尿功能情況:隨訪期內(nèi)研究組與對(duì)照組排尿功能情況對(duì)比見表1。

表1 研究組與對(duì)照組排尿功能障礙的比較

2.2 勃起功能情況:隨訪期內(nèi)研究組與對(duì)照組勃起功能情況對(duì)比見表2。

2.3 射精功能情況:隨訪期內(nèi)研究組與對(duì)照組射精功能情況對(duì)比見表3。

表2 研究組與對(duì)照組勃起功能障礙的比較

表3 研究組與對(duì)照組射精功能障礙的比較

3 討論

隨著直腸癌手術(shù)后患者生存率的提高，術(shù)中保護(hù)患者的排尿功能與性功能已經(jīng)成為臨床上治療直腸癌新的追求。首次在直腸癌手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的是日本學(xué)者土屋周二［6］，他手術(shù)之后的病人排尿功能及射精與勃起功能發(fā)生率明顯降低。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，直腸癌患者如果用傳統(tǒng)的手術(shù)治療，手術(shù)后男性患者的勃起功能障礙發(fā)生率可以達(dá)到25%－100%，喪失射精功能的患者19%－59%，同時(shí)有7%－70%的患者發(fā)生排尿功能障礙，因?yàn)閲?yán)重影響了患者的生存質(zhì)量;但是在傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)的基礎(chǔ)上行保留盆腔自主神經(jīng)時(shí)，Maurer等［7］認(rèn)為，70% －100%的患者發(fā)生性功能障礙降至30%以下的患者出現(xiàn)性功能障礙，50%－60%患者發(fā)生排尿障礙降低至20%以下的患者出現(xiàn)該癥狀。本研究中保留盆腔自主神經(jīng)的患者術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率分別為29.5%(13/44)，射精功能障礙發(fā)生率為22.7%(10/44)排尿障礙發(fā)生率分別為27.3%(12/44)，發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)后出現(xiàn)勃起功能與射精功能障礙及排尿障礙的原因，目前考慮的原因?yàn)?盆腔副交感神經(jīng)系排尿的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并有傳導(dǎo)排尿沖動(dòng)的感覺纖維以及傳導(dǎo)膀胱膨脹感覺的功能，興奮時(shí)可使逼尿肌收縮，膀胱頸松弛，發(fā)生排尿動(dòng)作，如果盆腔神經(jīng)損傷后上述排尿機(jī)制遭到摧毀，就會(huì)引起排尿功能障礙，直腸切除術(shù)后格外是術(shù)后膀胱后方骶前留下一個(gè)很大的空腔，膀胱和前列腺后方缺乏支持，而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位，膀胱即可在此平面后移位。其中以神經(jīng)損傷的最嚴(yán)重，其它原因的經(jīng)過一段時(shí)間后可以恢復(fù)的。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆內(nèi)臟神經(jīng)支配勃起功能，在手術(shù)中的時(shí)候如果切除或者損傷上述神經(jīng)，那就可能導(dǎo)致患者術(shù)后性功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，除神經(jīng)性的因素，還有患者的心態(tài)等因素。

基于傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，PANP認(rèn)為在切凈腫瘤的前提下盡可能保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，但是Moriye等［8］研究提示行與未行側(cè)方淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃5年生存率，分別為53%和27%，因此不能為了保留盆腔自主神經(jīng)違背了根治原則。目前來說，PANP手術(shù)適合60歲以下、DukesC期或TNM分期以前的男性患者，PANP最好的適應(yīng)癥是DukesA和B期的病人［9］。保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)可以分為四型［10］分別為:不損傷盆腔自主神經(jīng)，完全保留的時(shí)候?yàn)棰裥?骶前神經(jīng)叢完全切除，雙側(cè)盆神經(jīng)叢全部保留為Ⅱ型;骶前神經(jīng)叢完全切除，一側(cè)盆神經(jīng)叢給予保留的為Ⅲ型;骨盆自主神經(jīng)完全切除的為Ⅳ型。

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