蘇 江

(江蘇省蘇州市市立醫(yī)院東區(qū)腫瘤外科， 江蘇 蘇州 215001)

早期胃癌是局限于粘膜及粘膜下層的胃部腫瘤，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通常早期胃癌及時恰當(dāng)?shù)耐饪浦委熆墒够颊哳A(yù)后較好，5年生存率一般可達(dá)到90%以上［1］。一般而言，胃癌根治術(shù)中對淋巴結(jié)清掃的定義為第一級第二級淋巴結(jié)清掃，包括了大網(wǎng)膜的完全切除［2］。由于大網(wǎng)膜是人體最大的腹膜褶皺，內(nèi)有大量吞噬細(xì)胞、免疫細(xì)胞等，故是清除外來細(xì)菌病毒及防止腹膜壞疽穿孔等的重要組織。雖然大網(wǎng)膜也經(jīng)常參與胃癌的傳播，但是只有10% 的早期胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且大部分位于一級淋巴結(jié)［3，4］。因此，目前有少部分研究已不支持早期胃癌網(wǎng)膜完全切除的手術(shù)方法，但目前尚無完全定論。本研究將對早期胃癌次全切除術(shù)中網(wǎng)膜全部切除與部分切除進(jìn)行比較，并對兩者近期預(yù)后的影響進(jìn)行分析，以期為臨床早期胃癌網(wǎng)膜切除提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象:選取2009年8月至2011年8月共52例早期胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①行開放性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù);②術(shù)后病理明確為早期胃癌;③病史隨訪資料完整，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理證實不符合早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病史隨訪資料不完全，不配合本次調(diào)查。52例患者分為網(wǎng)膜部分切除組(n=30)及網(wǎng)膜全切組(n=22)，分別行網(wǎng)膜部分切除及網(wǎng)膜全切除術(shù)，收集兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、并收集手術(shù)時間、術(shù)后出血、術(shù)前及術(shù)后血清白蛋白、術(shù)后住院時間等資料。

1.2 手術(shù)方法:兩組手術(shù)均有主治及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任。兩組除網(wǎng)膜切除有區(qū)別外其余手術(shù)步驟及術(shù)后處理均采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療進(jìn)行管理。網(wǎng)膜切除關(guān)鍵步驟:胃前壁向近端牽拉向頭位，向遠(yuǎn)端胃短血管分離大網(wǎng)膜4－5cm后打開網(wǎng)膜囊。分離1－2條胃短血管及淋巴結(jié)。充分暴露胰腺后，分離出胃右側(cè)血管后行網(wǎng)膜的全切或部分切除。術(shù)后48h開始小量飲水，術(shù)后第3天均給予流質(zhì)飲食。如果術(shù)后4d患者可以進(jìn)食較軟的食物并能耐受疼痛者建議出院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組計量資料的比較采用t檢驗，兩組率的比較采用X2檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

表1研究顯示，兩組在性別、年齡、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 兩組手術(shù)情況比較，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表2統(tǒng)計了兩組的術(shù)中、術(shù)后情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中出血、術(shù)前白蛋白無統(tǒng)計學(xué)差異。網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)時間顯著低于網(wǎng)膜全切組，術(shù)后血清白蛋白水平顯著高于網(wǎng)膜全切組。網(wǎng)膜部分切除組出現(xiàn)1例肺部感染，網(wǎng)膜全切組出現(xiàn)1例肺不張，均對癥治療后恢復(fù)。術(shù)后隨訪兩組患者1年，未出現(xiàn)1例患者死亡。

3 討論

腹膜包括大網(wǎng)膜是胃癌復(fù)發(fā)或原發(fā)性種植轉(zhuǎn)移最常見的部位，主要由于網(wǎng)膜內(nèi)有血管及淋巴管走行，淋巴沿著網(wǎng)膜囊內(nèi)血管回流，因此網(wǎng)膜囊內(nèi)可存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及種植癌細(xì)胞。以上這些均關(guān)系到網(wǎng)膜切除及淋巴結(jié)清掃層次及范圍，完整切除網(wǎng)膜囊可以清楚地顯露血管根部，清掃漿膜之間包裹的淋巴結(jié)和淋巴管，徹底清除胃癌的微轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)，達(dá)到根治及復(fù)發(fā)的目的。但是，大網(wǎng)膜還有其重要的作用，即通過包裹發(fā)生炎癥的腸道防止感染的擴(kuò)散［5］。因此，是否選擇完全切除是一個值得討論的問題，部分研究人員認(rèn)為對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少的早期胃癌患者可以行網(wǎng)膜部分切除，其原因為:①早期胃癌患者中淋巴結(jié)及網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移幾率低，尤其是局限于粘膜層，未出現(xiàn)脈管浸潤的患者。②網(wǎng)膜全切過程可能造成相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，如結(jié)腸或結(jié)腸系膜損傷。③若為肥胖患者，網(wǎng)膜全切技術(shù)相對困難。并且，殘存的網(wǎng)膜從理論上講在術(shù)后依然可以增長并填補(bǔ)解剖空隙，殘存網(wǎng)膜中的巨噬細(xì)胞在清除感染甚至是微小腫瘤細(xì)胞方面仍能發(fā)揮一定作用［6］。而如果選擇網(wǎng)膜完全切除術(shù)則可造成降低局部機(jī)體免疫力，減少機(jī)體的部分抗腫瘤免疫反應(yīng)。因此，在早期胃癌患者中選擇切除部分網(wǎng)膜也是一種較好的治療選擇［7］。由于胃癌細(xì)胞的腹膜種植是腹膜轉(zhuǎn)移極為重要的過程，并且手術(shù)中癌細(xì)胞脫落或手術(shù)區(qū)域被切斷的血管、淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞隨血液和淋巴液流入腹腔是導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的因素，并且術(shù)前腹腔內(nèi)存在游離的癌細(xì)胞和肉眼看不見的亞臨床轉(zhuǎn)移灶也是術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的一個原因，因此網(wǎng)膜是否全切與早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)是否直接相關(guān)尚還有待進(jìn)一步驗證。

本研究對52例行開放性遠(yuǎn)端胃次全切除的早期胃癌患者進(jìn)行部分網(wǎng)膜切除和網(wǎng)膜全切除的對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)中出血方面無統(tǒng)計學(xué)差異，網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)時間短于網(wǎng)膜全切組。由此可見網(wǎng)膜部分切除組手術(shù)可行性更好，由于手術(shù)時間明顯縮短也能更好改善預(yù)后。另外，本研究對術(shù)前術(shù)后兩組血清白蛋白水平研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前水平基本一致，但術(shù)后網(wǎng)膜部分切除組患者血清白蛋白水平顯著高于網(wǎng)膜全切患者。由于術(shù)后血清白蛋白水平受組織清除程度、術(shù)中操作等的影響，可反應(yīng)并預(yù)測手術(shù)的預(yù)后情況。術(shù)后出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性升高是血清白蛋白滲出增加，并導(dǎo)致低白蛋白血癥。而低水平的炎癥狀態(tài)是毛細(xì)血管通透性升高的重要原因，可能與網(wǎng)膜全切有關(guān)，并與術(shù)后患者的預(yù)后及死亡率密切相關(guān)。另外本研究還發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜部分切除患者術(shù)后住院時間顯著低于網(wǎng)膜全切組患者，這也說明網(wǎng)膜部分切除組的短期預(yù)后更好，而兩組并發(fā)癥發(fā)生并無統(tǒng)計學(xué)差異，可見網(wǎng)膜部分切除具有一定可行性。

綜上所述，早期胃癌患者行開放性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)中采取網(wǎng)膜部分切除可使手術(shù)時間短，住院時間短，術(shù)后血清白蛋白水平更接近于術(shù)前，臨床效果明顯優(yōu)于網(wǎng)膜全切術(shù)。但是，本實驗的樣本量較小，并且隨訪時間較短，網(wǎng)膜部分切除的早期胃癌患者中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及預(yù)后情況仍需要進(jìn)一步大樣本隨訪研究驗證。

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