蔡方榮， 柏麗娜， 張 鍵， 王曉莉， 汪 娟

(四川省簡陽市人民醫(yī)院眼科， 四川 簡陽 641400)

白內(nèi)障是眼科常見疾病之一，主要原因是晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，常與老化、遺傳、免疫與代謝異常、外傷等因素有關(guān)［1］。隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)在臨床中的廣泛開展，部分患者術(shù)后有干眼癥狀，因此，手術(shù)治療過程中保持淚膜穩(wěn)定性，具有重要的意義。2010年10月至2012年10月，我們在臨床治療中應(yīng)用改良角膜隧道切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2010年10月至2012年10月，收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)在我科行白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)患者100例(108眼)，其中男57例(62眼)、女43例(46 眼)，年齡55－86 歲，平均(68.16±5.12)歲。中等及中等以下硬度核(Ⅱ－Ⅲ級(jí))80眼、Ⅳ級(jí)硬核28眼。100例患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①為年齡相關(guān)性白內(nèi)障;②術(shù)前角膜散光度數(shù)均小于2D;③術(shù)前無任何干眼癥狀，無影響淚液分泌和淚膜穩(wěn)定的眼部用藥史;④有條件隨訪并具有良好的依從性;⑤排除角膜疾病、葡萄膜炎、青光眼、有內(nèi)眼手術(shù)史、全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病等患者。

1.3 治療方法:所有患者積極完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，采用愛爾凱因表面麻醉。切口位于右上方11點(diǎn)時(shí)鐘位，即右眼切口在外直肌與上直肌之間，左眼在內(nèi)直肌與上直肌間，對(duì)照組應(yīng)用透明角膜隧道切口，觀察組應(yīng)用改良角膜隧道切口，術(shù)后給予典必殊眼液滴眼，每4小時(shí)1次，第4天起每6h 1次，2周后停藥。術(shù)前及術(shù)后1d、1周、1月及3月觀察組患者視力及角膜散光、淚膜功能及并發(fā)癥(術(shù)后角膜水腫、前房炎性反應(yīng)及后囊膜混濁等)。

1.4 淚膜功能測定［2］:①基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Sit):采用淚液檢測濾紙條，一端折疊5mm輕置入下瞼緣外2/3處，輕閉雙眼5min后取出濾紙，從折痕出測定濾紙的濕長(不行表面麻醉和避免接觸眼球)。超過10mm/5min為正常，低于5mm/5min則疑為干眼癥。②淚膜破裂時(shí)間測定(BUT):在光線適中、無強(qiáng)對(duì)流的房間，患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍(lán)濾光片反復(fù)移動(dòng)觀察自最后一次瞬目后熒光素在淚膜中出現(xiàn)黑斑或黑線的時(shí)間，15－35s為正常，＜10s為淚膜不穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用X2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后視力比較:兩組患者治療前視力為眼前光感－0.4。治療后1d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月，觀察組患者裸眼視力分別為(0.58±0.21)、(0.61±0.23)、(0.65±0.18)、(0.69±0.16)，對(duì)照組患者裸眼視力分別為(0.42±0.22)、(0.45±0.20)、(0.50±0.19)、(0.55±0.25);術(shù)后兩組裸眼視力較治療前均顯著改善(P＜0.05)，并呈進(jìn)行性提高趨勢;術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者裸眼視力均優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后角膜散光度比較:術(shù)前，觀察組患者角膜散光度(0.85±0.32)D、對(duì)照組為(0.88±0.35)D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，觀察組患者角膜散光度分別為(1.21±0.42)D、(1.10±0.35)D、(0.88±0.27)D，對(duì)照組分別為(1.99±0.47)D、(1.56±0.43)D、(1.33±0.38)D;兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜散光度與本組術(shù)前相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者角膜散光度均輕于對(duì)照組，差異存在顯著性(P＜0.05)。

2.3 兩組患者治療前后Sit值比較:兩組患者治療前Sit值相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1d，兩組患者Sit值增加，而術(shù)后7d、30d則下降，與治療前比較，差異存在顯著性(P＜0.05)。術(shù)后3月，兩組患者Sit值接近術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1d、1周和1月，觀察組患者Sit值明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后Sit值比較(mm)

2.4 兩組患者治療前后BUT值比較:兩組患者術(shù)前BUT值相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1d兩組患者BUT值降低，術(shù)后1周開始增加，呈逐漸遞增趨勢，與治療前比較，差異存在顯著性(P＜0.05)。術(shù)后3月，兩組患者BUT值接近術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后 1d、1周和1月，觀察組患者BUT值明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后BUT值比較(s)

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組12眼、對(duì)照組13眼術(shù)后出現(xiàn)角膜輕度水腫，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自愈，均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有切口小、損傷輕、散光小、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為最常用的白內(nèi)障手術(shù)方式［3］。淚膜由表面脂質(zhì)層、中間水樣層和粘液層組成，溶解于水液層的粘蛋白在眼表到淚膜中形成一個(gè)濃度梯度，具有保護(hù)、營養(yǎng)和潤滑角結(jié)膜，防止上皮角化等功能。近年來，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)得到迅猛發(fā)展，以及術(shù)者的習(xí)慣不同，其手術(shù)切口各異，部分患者出現(xiàn)不同程度的眼部干澀、異物及燒灼感等干眼癥表現(xiàn)。淚膜功能破壞是引起術(shù)后干眼癥的主要原因，所以，患者術(shù)后淚膜的變化受到了廣泛的關(guān)注。

我們分別采用改良角膜隧道切口及透明角膜隧道切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，兩組患者術(shù)后均使淚膜的穩(wěn)定性下降，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)到術(shù)前水平。這可能與手術(shù)引起眼表上皮的機(jī)械性損傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫、手術(shù)切口隆起等影響淚膜中水化粘蛋白層對(duì)眼表面上皮的粘附功能，導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降等因素有關(guān)［4］。研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者淚膜功能優(yōu)于對(duì)照組，表明改良角膜隧道切口術(shù)后短期對(duì)淚膜的影響較小。其原因可能為術(shù)后角膜神經(jīng)被切斷，影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。角膜的感覺神經(jīng)豐富，上述兩種術(shù)式均可切斷角膜的部分神經(jīng)纖維，但是透明角膜切口切斷了角膜的部分神經(jīng)纖維，破壞了完整的神經(jīng)反射弧，導(dǎo)致相應(yīng)部位和中央角膜知覺的下降，影響淚膜重建［5］。而改良角膜隧道切口對(duì)神經(jīng)纖維破壞的部位比較靠后，影響程度相對(duì)較小，有效促進(jìn)淚膜功能的恢復(fù)。隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的不斷成熟，影響患者術(shù)后裸眼視力的主要因素是手術(shù)切口造成的角膜散光［6］。角膜散光與手術(shù)切口的位置、大小、縫合方式等密切相關(guān)，與切口離角膜的距離呈負(fù)相關(guān)，即切口愈靠近角膜，散光度愈大［7］。兩種患者術(shù)后裸眼視力及角膜散光度并均呈進(jìn)行性改善趨勢，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。主要考慮與以下因素有關(guān):①改良角膜隧道切口在行主切口前，不需剪開球結(jié)膜，避免了球結(jié)膜出血和燒灼止血，以及組織收縮［8］。②在角鞏膜緣附近3mm以內(nèi)球結(jié)膜與球筋膜、鞏膜融合，球結(jié)膜與眼球壁緊密結(jié)合，有利于球結(jié)膜依其自身的彈性和張力回位愈合［9］。

因此，改良角膜隧道切口有效避免過多損傷眼表組織，對(duì)淚膜功能影響較小，促進(jìn)淚膜功能的恢復(fù)，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［9］趙堪興，楊培增.眼科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.12－13.