陳?？?， 唐貴超， 廖林森， 賀 君

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院放射科， 四川 內(nèi)江 641000)

脊柱壓縮骨折是臨床常見疾病之一，其病因可分為良性骨折和惡性骨折。不同病因所致的骨折其治療原則及其預(yù)后有極大的差別，所以鑒別椎體壓縮骨折的良惡性有重要的臨床意義［1］。2011年10月至2012年10月，我們采用MRI動態(tài)對比增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像(DWI)鑒別脊柱良、惡性壓縮性骨折，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2011年10月至2012年10月，收集在我院診治臨床資料完整的椎體骨折患者64例，男38例、女24 例。年齡16－79 歲，平均(51.82±6.03)歲。所有患者均無或僅有輕微外傷史，均經(jīng)病理或隨訪證實(shí)。

1.2 椎體壓縮程度:Ⅰ度:椎體壓縮度低于正常椎體的25%;Ⅱ度:椎體壓縮度為正常椎體的25%－50%;Ⅲ度:椎體壓縮度為正常椎體的50%－70%;Ⅳ度:椎體壓縮度高于正常椎體的75%［2］。

1.3 儀器與方法:應(yīng)用美國GE Signa Hde 1.5T高場強(qiáng)超導(dǎo)型磁共振，全脊柱相控陣線圈。①常規(guī)掃描:采用自旋回波脈沖序列，常規(guī)做T1WI和T2WI矢狀面、T1WI橫斷面。②動態(tài)對比增強(qiáng)成像:采用MRI高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(Gd－DTPA)15mL，速率3mL/s，注射完畢立即用生理鹽水20mL以相同流率沖洗連接管，注射Gd－DTPA的同時(shí)啟動3D FSPGR(TR 6.4 ms，TE 3.8 ms)動態(tài)增強(qiáng)掃描，同層動態(tài)掃描100次，1 s/片，掃描總共持續(xù)時(shí)間約100 s。最后行延遲增強(qiáng)矢狀位 SE－T1WI(TR 480 ms，TE 11 ms)。利用軟件分別繪制100s內(nèi)正常椎體或壓縮椎體的時(shí)間－信號強(qiáng)度曲線(TIC)，在TIC上確定峰值信號強(qiáng)度(SImax)、基線信號強(qiáng)度((SIbase)、到達(dá)峰值時(shí)間(TTP)及峰值爬升時(shí)間(Trise)。峰值增強(qiáng)百分率(Emax)=(SImax－SIbase)/SIbase×100%;增強(qiáng)斜率(ES)=(SImax－SIbase)/(SIbase×Trise)×100%［3］。③DWI:采用 DWI/SSH－EPI(TR 1400ms，TE 100ms)行脊柱矢狀位成像，采集8－20層圖像，選用3個(gè)不同的擴(kuò)散敏感系數(shù)(b0=0s/mm2，b1=200s/mm2，b2=400s/mm2)，圖像傳輸至工作站，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)根據(jù)掃描信息自動重建出ADC圖，然后選擇感興趣區(qū)，測量病灶最大顯示層面上興趣區(qū)ADC值。

1.4 圖像分析:圖像均由兩位資深放射科醫(yī)師分析，意見不統(tǒng)一時(shí)進(jìn)行科室會診討論，形成一致意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體壓縮性骨折常規(guī)MRI表現(xiàn):良性椎體壓縮骨折患者34例(良性組)，共計(jì)40個(gè)病變椎體，其中31個(gè)在T2WI上呈等高混雜信號，T1WI為部分低信號，保留有正常骨髓信號;9個(gè)在T2WI上呈混雜高信號，T1WI上呈低信號，未見正常骨髓信號，脂肪抑制呈高信號;27個(gè)椎體內(nèi)可見橫行帶狀異常信號。椎體壓縮程度:Ⅰ度7個(gè)、Ⅱ度8個(gè)、Ⅲ度15個(gè)和Ⅳ度10個(gè)。惡性椎體壓縮骨折患者30例(惡性組)，共計(jì)43個(gè)病變椎體，35個(gè) T2WI呈混雜高信號，7個(gè)呈低信號，T1WI上均呈低信號;37個(gè)椎體完全被異常信號取代，5個(gè)椎體大部分信號異常。椎體壓縮程度:Ⅰ度20個(gè)、Ⅱ度11個(gè)、Ⅲ度7個(gè)和Ⅳ度5個(gè)。

2.2 椎體壓縮性骨折DWI表現(xiàn):良性組DWI上36個(gè)椎體呈稍高信號，4個(gè)椎體呈等低信號;惡性組40個(gè)椎體DWI上呈稍高或高信號，3個(gè)椎體呈等低信號。良性組與惡性組ADC值比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組患者ADC值比較(×10－3mm2/s)

2.3 椎體壓縮性骨折動態(tài)對比增強(qiáng)表現(xiàn):惡性組椎體壓縮性骨折動態(tài)對比增強(qiáng)Emax、ES顯著高于良性組，而TTP低于正常良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者動態(tài)對比增強(qiáng)比較

3 討論

正確判斷椎體壓縮性骨折的性質(zhì)是臨床制定治療方案的重要前提之一。青壯年患者常以單純性壓縮骨折多見，結(jié)合明確的外傷史和影像學(xué)檢查，診斷尚不困難。但是老年患者，常伴有骨質(zhì)疏松癥，輕微外傷就可致使椎體發(fā)生壓縮性骨折，常難以鑒別骨折前伴發(fā)的基礎(chǔ)病變是骨質(zhì)疏松性還是脊椎腫瘤，給臨床治療帶來一定的困難［1］。

3.1 椎體壓縮性骨折常規(guī)MRI檢查價(jià)值:良性與惡性椎體壓縮性骨折在T1WI和T2WI信號改變方面，無顯著差異，所以其信號改變難以鑒別其骨折性質(zhì)。形態(tài)學(xué)變化具有一定的診斷價(jià)值，良性壓縮性骨折特異性征象是椎體緣帶狀異常信號和椎體后角后翹，惡性壓縮骨折典型征象是穿鑿樣、片狀異常信號不均勻分布在除椎體緣以外的椎體，椎體后緣隆凸［4］。良性椎體壓縮性骨折椎弓根極少受累，并且沒有椎弓根膨大改變，而惡性椎體壓縮性骨折60%－80%出現(xiàn)椎弓根水腫及信號異常，其中50%－70%出現(xiàn)椎弓根膨大現(xiàn)象，所以，椎弓根膨脹性改變是診斷惡性椎體壓縮性骨折的特異性征象［5］。本組資料顯示惡性椎體壓縮骨折椎弓根受累27個(gè)、椎弓根膨大改變24個(gè)，而良性組椎弓根受累僅4個(gè)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。惡性組骨折壓縮程度以Ⅰ度多見，而良性組以Ⅲ與Ⅳ度居多。出現(xiàn)該結(jié)果的可能原因是壓縮前椎體的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)有關(guān)，如腫瘤性骨折，骨折前椎體已經(jīng)部分或全部為腫瘤組織取代，對外力有一定緩沖作用，而單存骨折及骨質(zhì)疏松后壓縮性骨折，正常骨小梁間無軟組織緩沖［1］。

3.2 椎體壓縮性骨折DWI檢查價(jià)值:DWI是目前唯一可以觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動的功能成像方法，一般用ADC表示水分子的運(yùn)動情況，ADC值越高，水分子擴(kuò)散運(yùn)動越強(qiáng)烈，DWI信號越低［6］。DWI不同于常規(guī)T1WI或T2WI，它是在成像序列的180°前后各施加一個(gè)大小相等、方向相反的擴(kuò)散梯度場，對于靜止的質(zhì)子而言，由于擴(kuò)散梯度相互補(bǔ)償，信號無變化;對于運(yùn)動的質(zhì)子，因其去相位后重聚不完全使得信號有所丟失，致使所采集到的信號減弱［7］。本研究結(jié)果顯示，良性椎體壓縮骨折椎體均呈低或等信號，ADC值大，惡性者則呈高信號，ADC值小，二者信號強(qiáng)度差異存在顯著性。其病理基礎(chǔ)可能為:良性椎體骨折由于骨髓水腫、出血，導(dǎo)致細(xì)胞外可自由活動的水分子增多，信號減弱;惡性者由于腫瘤細(xì)胞的浸潤、堆積，水分子的運(yùn)動受阻，信號增高［8］。

3.3 椎體壓縮性骨折動態(tài)對比增強(qiáng)檢查價(jià)值:采用基于時(shí)間－信號強(qiáng)度曲線(TIC)的動態(tài)對比增強(qiáng)MR灌注成像，可以評價(jià)良、惡性椎體壓縮性骨折的血流灌注狀態(tài)、骨髓浸潤的微循環(huán)特征［3］。T1WI動態(tài)對比增強(qiáng)MR灌注成像的首過效應(yīng)在TIC表現(xiàn)為峰值信號強(qiáng)度和基線信號強(qiáng)度之間的快速上升階段，主要由椎體骨髓的微血管化和灌注狀態(tài)決定，Emax和ES反映了骨髓血液的流入、流出、轉(zhuǎn)運(yùn)以及影響細(xì)胞外室對比劑濃度的血管通透性因素［9］。本研究顯示:惡性組椎體壓縮性骨折動態(tài)對比增強(qiáng)Emax、ES顯著高于良性組，而TTP低于正常良性組。良性椎體壓縮性骨折后，急性期修復(fù)過程中椎體骨髓水腫和出血并存，慢性期修復(fù)過程中創(chuàng)傷區(qū)血腫和機(jī)化組織被完全清除，血流灌注會逐漸恢復(fù)正常。而惡性者腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的破骨活動增加、血管生成和血管通透性改變，動態(tài)對比增強(qiáng)可反映其微循環(huán)狀態(tài)。

綜上所述，脊柱良、惡性壓縮性骨折在MRI常規(guī)檢查、動態(tài)對比增強(qiáng)及DWI成像上具有一定的差異，為二者的鑒別診斷提供了客觀依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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