邢蘭訪 李翠蓮 盧桂云 閆士林 盧軍利

心率變異性(heart rate variability HRV)是指心臟節(jié)律變化(竇性心率不齊)的程度。HRV是公認(rèn)的評(píng)價(jià)自主神經(jīng)活動(dòng)的非創(chuàng)傷性方法。慢性充血性心力衰竭患者HRV降低，且降低程度與病情嚴(yán)重程度呈正比［1］。本研究觀察了自擬保元湯對(duì)冠心病充血性心力衰竭患者HRV的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月至2011年9月，在我院進(jìn)行治療的冠心病慢性充血性心力衰竭患者(心肌梗死患者為梗死后6個(gè)月以上者)86例。其中，男58例，女28例;年齡48～72歲，平均年齡(64±7)歲;入選患者均符合WHO關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭根據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)56例，心功能Ⅲ級(jí)32例;心力衰竭病程(3.8±1.2)年?；颊呔行募?、氣短、乏力，動(dòng)則氣喘，浮腫尿少、腹脹、舌淡腫或有齒痕、脈沉細(xì)等臨床癥狀。患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=38)和治療組(n=48)。2組一般資料有可比性。

1.2 治療方法 2組均予西醫(yī)規(guī)范治療，包括一般治療如限鹽、吸氧、休息等。在無(wú)禁忌及過(guò)敏情況下，均予西藥治療，包括轉(zhuǎn)氨酶抑制劑，β受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑，硝酸脂類(lèi)，血小板抑制劑，酌情應(yīng)用強(qiáng)心劑及利尿劑，并根據(jù)患者情況調(diào)整用藥種類(lèi)及劑量。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用自擬保元湯(人參10 g，桂枝10 g，黃芪30 g，丹參20 g，葛根15 g，黃連5 g，茯苓15 g，甘草6 g)，由我院中藥房統(tǒng)一供藥并煎制，1劑/d，每劑煎2次，共留取200 ml，分早晚口服，每次100 ml。療程2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者入院時(shí)及入院2個(gè)月后均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢測(cè)，檢測(cè)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，禁煙、酒、咖啡、茶等。檢測(cè)采用美國(guó)惠普43420B型New Wave Holter，用計(jì)算機(jī)軟件處理自動(dòng)檢出24 h的竇性心率，進(jìn)行HRV時(shí)域分析。包括以下參數(shù)：SDNN(NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差)、SDANN(每5分鐘NN間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值)、rMSSD(相鄰NN間期差的均方根)、PNN50(相鄰NN間期差值＞50 ms的心搏數(shù)占總搏數(shù)的百分比)等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后按紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心功能。顯效：心功能進(jìn)步≥2級(jí)，癥狀體征基本消失;有效：心功能進(jìn)步1級(jí)，癥狀體征有所改善;無(wú)效：心功能無(wú)改善或惡化?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療后治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 HRV各指標(biāo)比較 治療后，治療組HRV各指標(biāo)較治療前明顯提高(P＜0.05)。對(duì)照組HRV各指標(biāo)較治療前也有提高，SDNN、rMSSD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組較對(duì)照組升高明顯(P ＜0.05)，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后HRV各參數(shù)比較±s

表2 2組治療前后HRV各參數(shù)比較±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

對(duì)照組(n=38) 80±3 90±473±9 85±6 22.1±2.4 32.5±2.53.3±1.2 4.1±0.8治療組(n=48) 80±9 102±8＊△ 73±7 102±10#△ 21.9±3.3 41.6±3.2#△ 3.3±1.0 6.1±1.2＊△

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為充血性心力衰竭屬心悸、水腫、喘證等范疇，心氣虛、心腎陽(yáng)虛為本病的病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯，水飲內(nèi)停，痰濁不化為其病理環(huán)節(jié)，治則當(dāng)以溫陽(yáng)益氣為主，活血利水為輔。本組病例中醫(yī)辯證屬心腎陽(yáng)虛型。自擬保元湯以人參、黃芪、丹參為君藥，補(bǔ)氣升陽(yáng)，補(bǔ)心氣，行氣血;葛根、黃連活血祛瘀為臣藥;桂枝、茯苓溫陽(yáng)健脾、和血利水，甘草潤(rùn)肺止咳、益氣和中，為佐使藥。諸藥合用，共奏強(qiáng)心益氣、活血化瘀、利水消腫、止咳平喘、清肺化痰之功，使心力衰竭得以糾正?，F(xiàn)代研究表明，人參、黃芪有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、降脂、抗氧化、提高機(jī)體免疫力、清除自由基、雙向調(diào)節(jié)心臟血壓神經(jīng)、改善和保護(hù)腎臟功能等作用［2］。葛根、丹參、桂枝、茯苓有活血化瘀，擴(kuò)血管、增加心肌供血供氧、調(diào)整心肌順應(yīng)性、改善微循環(huán)，提高免疫力及β阻滯劑的作用［2，3］。黃連的有效成分能抑制纖維增生刺激因子，并有抗心律失常作用。

HRV是評(píng)估心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的一項(xiàng)可靠指標(biāo)［4］。竇房結(jié)受心臟自主神經(jīng)即交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡最終決定心動(dòng)周期的變化。HRV各指標(biāo)中，SDNN反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的整體功能，SDANN主要反映交感神經(jīng)張力，rMSSD、PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力。在心力衰竭的發(fā)展過(guò)程中，始終有神經(jīng)激素系統(tǒng)激活的因素參與［5］。而神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活參與了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，通過(guò)多種機(jī)制加速了衰竭心臟的惡化［6］。冠心病充血性心力衰竭患者的心率變異各項(xiàng)參數(shù)均低于正常人，而且HRV的降低程度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)［7］。研究表明，HRV尚可作為一個(gè)獨(dú)立的心源性猝死危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)［8］。

本研究結(jié)果表明，治療后2組心功能、HRV均得到改善，(P＜0.05)，說(shuō)明規(guī)范的西醫(yī)治療和自擬保元湯中藥治療，均可改善冠心病充血性心力衰竭患者的心功能，同時(shí)也抑制了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，使心臟自主神經(jīng)功能得到調(diào)整，從而使HRV各指標(biāo)得到提高。治療組臨床顯效率、HRV指標(biāo)均明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明自擬保元湯對(duì)冠心病心功能不全患者，有獨(dú)立于常規(guī)西醫(yī)治療之外的改善心功能和提高HRV的作用。

1 Feil M，Keeling PJ，Giu JS，etal.Heart rate variability and relation to ventricular arrhythm ias in congestive heart failure.Br Heart J，1994，71：322.

2 楊眉.丹參黃芪注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31：379.

3 楊波，張道亮，周睇，等，保心合劑對(duì)慢性心力衰竭患者ET CGRP及心功能的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26：1232-1233.

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5 高鵬，仲寧.卡維地洛對(duì)慢性收縮性心力衰竭患者左室功能及運(yùn)動(dòng)耐量的影響.疑難病雜志，2010，9：569-571.

6 華琦，李靜.β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30：204-206.

7 王慶玲，申娟.冠心病充血性心力衰竭患者心率變異性分析.中原醫(yī)刊，2003，30：6-7.

8 趙光.葛根素注射液對(duì)慢性心力衰竭患者心率變異的影響.云南中醫(yī)中藥雜志，2007，28：17.