沈志崢

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的一種新型衛(wèi)生服務(wù)模式，前身是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生所［1］。目前臨床上常用的抗生素達(dá)幾百種之多，在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抗生素被普遍使用，以致造成濫用抗生素，由此導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性日益增多的嚴(yán)重后果，有資料顯示，我國(guó)每年有40%死于抗生素的濫用。本研究隨機(jī)抽取本社區(qū)醫(yī)院使用抗生素的處方5 000份，對(duì)不合理應(yīng)用抗生素的處方進(jìn)行原因分析，并提出解決問(wèn)題的對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本社區(qū)醫(yī)院的2008年1月至2011年1月使用抗生素的處方5 000份。

1.2 方法 對(duì)其用法、用量、配伍、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

5 000 張抗生素處方中，有531份存在抗生素不合理使用的處方(10.62%)，其中重復(fù)用藥最為普遍(40.87%)，而對(duì)藥物選擇(16.76%)和劑量過(guò)大(11.86%)、劑量不足(8.85%)不合理次之，其余依次為藥理拮抗(7.16%)、給藥方式不當(dāng)(5.84%)、用法不當(dāng)(5.46%)、三種以上連用(3.20%)等。單藥處方數(shù)為292份(54.99%)，兩藥聯(lián)用處方數(shù)為224份(42.18%)，三種以上連用處方為17份(3.20%)。見(jiàn)表1、2。

表1 抗生素不合理使用處方類(lèi)型

表2 抗生素聯(lián)用情況

3 討論

濫用抗生素首先會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的增加，我國(guó)的藥物不良反應(yīng)中三分之一是由抗生素引起的［2］，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注。而抗生素的不合理使用不僅影響治療效果、導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生、造成二重、甚至多重感染，增加了感染的難治性，還給社會(huì)和患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力和資源浪費(fèi)［3］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)探索選定的一種新型的衛(wèi)生保健服務(wù)模式，具有方便、快捷、連續(xù)、綜合、價(jià)廉等方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，合理使用抗生素尤為重要。

本次研究中有531份存在抗生素不合理使用的處方(10.62%)，其中重復(fù)用藥最為普遍(40.87%)，重復(fù)使用抗生素可能會(huì)使致病菌產(chǎn)生抗藥性，造成二重、甚至多重感染，增加了感染的難治性;下面依次為藥物選擇不合理(16.76%)，不僅不能緩解病情，還可導(dǎo)致病情惡化、不良反應(yīng)增加等;和劑量過(guò)大(11.86%)、劑量過(guò)小(8.85%)，有一類(lèi)抗生素在使用濃度依賴(lài)性，例如氨基糖苷類(lèi)、氟喹酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B等，此類(lèi)抗生素的抗菌活性特點(diǎn)是殺菌作用呈濃度依賴(lài)性，殺菌作用取決于峰濃度，與作用時(shí)間關(guān)系不大，不可超過(guò)最低毒性劑量，有些醫(yī)生開(kāi)的處方明顯劑量偏低，達(dá)不到治療的目的;藥理拮抗(7.16%)，典型處方為頭孢克洛片與紅霉素片合用。因紅霉素為快速抑菌劑，而頭孢克洛為繁殖期殺菌藥，二藥合用可降低頭孢克洛的作用;同時(shí)又如頭孢氨芐+阿莫西林，兩種藥物都是β-內(nèi)酰胺類(lèi)制劑，合用后會(huì)互相爭(zhēng)奪靶位而出現(xiàn)拮抗效應(yīng)，同時(shí)倆者之間還存有交叉耐藥性;給藥方式不當(dāng)(5.84%)，給藥方式不恰當(dāng)表現(xiàn)在有些抗生素的抗菌原則是將時(shí)間間隔縮短，而不是將每次劑量加大，1 d總藥量應(yīng)分3～4次給藥［4］;用法不當(dāng)(5.46%)，此次調(diào)查有29張?zhí)幏蕉鄬⑵?次/d甚至1次/d給藥，這種用法會(huì)使藥物的血藥濃度波動(dòng)過(guò)大，增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)，降低療效，不利于臨床治療;三種以上連用(3.20%)等，在不合理處方中，有45.01%的處方開(kāi)具了超過(guò)一種的抗生素，這表明我院抗菌藥物的使用與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定還存在一定的差距。造成這種情況可能是由于調(diào)查系住院處方，患者多為中重度感染，故抗生素二聯(lián)、三聯(lián)應(yīng)用比例較高。

造成不合理處方的出現(xiàn)受多方面的影響，如受醫(yī)療條件、診斷水平的限制，對(duì)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律不夠了解，很多醫(yī)生僅僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，居民專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏，造成了家庭自醫(yī)過(guò)量和濫用。為了避免不合理處方的出現(xiàn)，筆者認(rèn)為應(yīng)該做好以下幾點(diǎn)：(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)了解抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，定期培訓(xùn)班或者短期進(jìn)修方式，提高廣大醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì);(2)加強(qiáng)臨床病原菌藥敏試驗(yàn)，盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗菌譜針對(duì)性應(yīng)用抗生素;(3)針對(duì)不同治療人群如老年人、肝腎功能不全者、孕婦、兒童等及時(shí)調(diào)整抗生素的給藥方案;(4)加強(qiáng)面對(duì)社會(huì)健康人群的宣教，提高居民對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)，積極指導(dǎo)家庭合理使用抗生素知識(shí)，消除細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的條件;(5)注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，最大限度地降低患者的藥物費(fèi)用支出;(6)加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)社區(qū)抗生素進(jìn)行監(jiān)督［5］，定期對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。

綜上所述，目前抗生素濫用現(xiàn)象比較嚴(yán)重，本社區(qū)醫(yī)院抗生素應(yīng)用情況基本合理，但仍需應(yīng)完善合理用藥制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，強(qiáng)化臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力，提高藥師業(yè)務(wù)能力，不斷提高合理用藥水平。

1 王作振，馮學(xué)山.成都、沈陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方抗生素用藥狀況分析.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2003，2：45-46.

2 林鳳茹，王艷，楊榮雪.合理使用抗生素.河北醫(yī)藥，2011，33：946-947.

3 陸權(quán)，張泓，楊永弘，等.2000～2002年上海地區(qū)兒童肺炎鏈球菌耐藥性研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：636-638.

4 嚴(yán)寶霞主編.抗感染藥物的臨床應(yīng)用.第1版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2002.243.

5 唐勇.抗生素使用中存在的問(wèn)題及分析.醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，21：101-102.